Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSK

TRIWULAN : TAHU
KODE PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
PIMPINAN PUSK :
KECAMATAN :
KAB/KODYA : Bangkalan
PROPINSI : Jawa Timur

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderta Tersangka DBD


Jumlah Rumah / Bangunan Jumlah Contianer
Nama Desa
NO. Jenis Kegatan Positip Yang
Sasaran Yang ada diperiksa A.B.J
Jentik diperiksa Pos Jentik
1 pemeriksaan jentik
2 pemeriksaan jentik
3 pemeriksaan jentik
4 pemeriksaan jentik
5 pemeriksaan jentik
6 pemeriksaan jentik
7 pemeriksaan jentik
8 pemeriksaan jentik
9 pemeriksaan jentik
10 pemeriksaan jentik
11 pemeriksaan jentik
12 pemeriksaan jentik
13 pemeriksaan jentik
14 pemeriksaan jentik
15 pemeriksaan jentik
16 pemeriksaan jentik

KETERANGAN Mengetahui
ABJ (Angka Bebas Jentik ) = Jml Rumah Bebas Jentik Kepala UPT Puskesmas
x 10 %
atau : 100 % - House Index Jml Rumah Diperiksa
Jumlah Container Positif Jentik
C.I (Container Index) = x 100 %
Jml Container Diperiksa ____________________
ANAN KEGIATAN PUSKESMAS
: TAHUN :

LB3 :
PUSTU :
YANG ADA :
YANG LAPOR :
POSYANDU :
YANG ADA :
YANG LAPOR :
mlah Contianer Jumlah Tri Wulan ke Jumlah Bahan
Rumah/Bang. dipakai Keteranga
Diberi Difogging Abate Malathio n
C.I I II III IV
Abate ( Kg ) n(L)

Mengetahui Bangkalan,
Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program

____________________ _________________

Anda mungkin juga menyukai