TRIWULAN : TAHU
KODE PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
PIMPINAN PUSK :
KECAMATAN :
KAB/KODYA : Bangkalan
PROPINSI : Jawa Timur
KETERANGAN Mengetahui
ABJ (Angka Bebas Jentik ) = Jml Rumah Bebas Jentik Kepala UPT Puskesmas
x 10 %
atau : 100 % - House Index Jml Rumah Diperiksa
Jumlah Container Positif Jentik
C.I (Container Index) = x 100 %
Jml Container Diperiksa ____________________
ANAN KEGIATAN PUSKESMAS
: TAHUN :
LB3 :
PUSTU :
YANG ADA :
YANG LAPOR :
POSYANDU :
YANG ADA :
YANG LAPOR :
mlah Contianer Jumlah Tri Wulan ke Jumlah Bahan
Rumah/Bang. dipakai Keteranga
Diberi Difogging Abate Malathio n
C.I I II III IV
Abate ( Kg ) n(L)
Mengetahui Bangkalan,
Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program
____________________ _________________