FORM PEMERIKSAAN JENTIK SINGLE LARVA METHOD

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Sijunjung
Kelurahan : _____________________
RT/RW : _____________________

Di Dalam Rumah Di Luar rumah Dalam Rumah Luar Rumah

No. Nama KK/Sekolah/TTU/TTI Drum Bak Mandi Tempayan Lain-lain Drum Bak Mandi Tempayan Lain-lain Alamiah Jlh Cont. Jlh Cont.
Jlh Cont. Jlh Cont.
Dgn Dgn Dgn Dgn Dgn Dgn Dgn dgn dgn
Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Jentik dgn air Jentik
dgn air
Jentik
Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Aedes Aegypti
Aedes Albopictus
Lain-lain
Keterangan:
 REKAP SURVEY JENTIK 2022
Puskesmas : Gambok
Tgl/Bulan/Tahun : 03 September 2022

Container Yang Diperiksa

Gentong
No. Nama Kepala Keluarga Alamat Bak Mandi Ember Pot Bunga Ban Bekas Lain-lain Keterangan
/Drum
+ - + - + - + - + - + -

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Rumah yang Diperiksa :

Jumlah Rumah Ditemukan Jentik :
Jumlah Container yang Diperiksa :
Jumlah Container ditemukan Jentik :

Jumlah rumah atau bangunan yang tidak ditemukan jentik

Angka Bebas Jentik (ABJ) = x 100% = x 100% =
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa

Jumlah rumah atau bangunan yang ditemukan jentik

House Index (HI) = x 100% = x 100% =
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa

Jumlah container dengan jentik

Container Index (CI) = x 100% = x 100% =
Jumlah container yang diperiksa

Jumlah container positif

Breteau Index (BI) x 100% = x 100% =
Jumlah rumah yang diperiksa

Pemegang Program DBD

Rince Gusdaningsih,S.K.M
NIP. 19860803 200902 2 003
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita : _________________________________

Nama KK : _________________________________
Alamat : _________________________________ RT. ____ RW. ____
Kelurahan/Desa : _________________________________
Kecamatan : _________________________________

Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Jentik
No. Nama KK Patekie/Tanda Tanda
Nama Uji RDT RDT
Umur Demam *) Pendarahan Renjatan/ + -
Tersangka/Penderita Tourniquet IgM/IgG NS1
Lain Syok

*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

HASIL PE **): _____________________ (Positif/Negatif)

**) Positif, harus memenuhi 2 Kriteria:
1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada ≥ 3 suspek/tersangka
infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik ≥ 5% dari rumah/bangunan yang diperiksa.

Negatif, jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

KESIMPULAN ***): Ya Tidak

→ Perlu Pengasapan/Fogging:
→ Larvasida (abatisasi):

***) Ya, Jika memenuhi 2 (dua) kriteria positif

...................................., Tgl. .........................................

Diketahui oleh: Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi
Kepala Puskesmas ................................. Puskesmas .................................
Kecamatan ................................. Kecamatan .................................

__________________________________ __________________________________
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG
DINAS KESEHATAN
........................., .................................

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Formulir PE Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD Kabupaten Sijunjung
di -
Muaro Sijunjung

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan, bahwa berdasarkan Penyelidikan Epidemiologi DBD yang
dilaksanakan pada tanggal ........................... di lokasi tersangka/penderita dan rumah/bangunan
disekitar tempat tinggal tersangka/penderita DBD, maka dengan ini kami laporkan Hasil
Penyelidikan Epidemiologi tersebut sebagai berikut:

Nama Tersangka/Penderita
No. Umur JK Nama KK Alamat
DBD

Dapat disimpulkan bahwa terdapat/tidak terdapat*) tanda-tanda penularan penyakit demam

berdarah diwilayah tersebut.
Oleh karena itu, diwilayah Nagari ........................ Jorong........................ Kecamatan ........................
perlu dilakukan:

Penyuluhan kepada masyarakat;

Penggerakan masyarakat untuk melaksanakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus);
Larvasida;
Pengasapan/fongging, yang direncanakan akan dilaksaakan pada tanggal ......................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar Bapak/Ibu dapat memberikan saran dan bantuan
untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Gambok

Kecamatan Sijunjung

Ns.Araafi Dian,S.Kep
NIP.19850807 200902 2 003

*) Coret yang tidak perlu

Beri tanda √ pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan.
................
 KOP PUSKESMAS

........................., .................................

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Kelurahan/Desa ....................
Perihal : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD Kecamatan ............................
Kabupaten Humbang Hasundutan
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan, bahwa berdasarkan Penyelidikan Epidemiologi DBD yang kami
laksanakan pada tanggal ........................... di lokasi tersangka/penderita dan rumah/bangunan
disekitar tempat tinggal tersangka/penderita DBD, maka dengan ini kami laporkan Hasil
Penyelidikan Epidemiologi tersebut sebagai berikut:

Nama Tersangka/Penderita
No. Umur JK Nama KK Alamat
DBD

Dapat disimpulkan bahwa terdapat/tidak terdapat*) tanda-tanda penularan penyakit demam

berdarah diwilayah tersebut.
Oleh karena itu, diwilayah Lingkungan/Dusun ........................ Kelurahan/Desa ........................
Kecamatan ........................ perlu dilakukan:

Penyuluhan kepada masyarakat;

Penggerakan masyarakat untuk melaksanakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus);
Larvasida;
Pengasapan/fongging, yang direncanakan akan kami laksanakan pada tanggal ......................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada Bapak/Ibu agar menyampaikan kepada warga
masyarakat setempat untuk dapat berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan
tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas ............................

Kecamatan ............................

___________________________
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Beri tanda √ pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan.
................
 KOP PUSKESMAS

........................., .................................

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Kelurahan/Desa ....................
Perihal : Kegiatan Penanggulagan DBD Kecamatan ............................
Kabupaten Humbang Hasundutan
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan DBD diwilayah Dusun ......................
Kelurahan/Desa ...................... Kecamatan ...................... yang dilaksanakan pada:

Penyuluhan kepada masyarakat Tanggal: _____________

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus) Tanggal: _____________
Larvasida Tanggal: _____________
Pengasapan/fongging Tanggal: _____________

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada Bapak/Ibu agar menyampaikan kepada warga
masyarakat setempat untuk dapat berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan
tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas ............................

Kecamatan ............................

___________________________
NIP.
Tembusan Kepada Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Humbang Hasundutan;
2. Camat .....................................
3. Pertinggal.

*) Coret yang tidak perlu

Beri tanda √ pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan.
................