FORMULIR PERMINTAAN OBAT INSIDENTIL

INSTANSI/ PUSKESMAS/ BAGIAN :

KECAMATAN :
KABUPATEN SIJUNJUNG
TANGGAL : JAM : WIB

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH JUMLAH NO BACTH EXPIRED KET

DIMINTA DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

DIKETAHUI ………………………,……………………
Kepala………………. Pengelola Obat ………………………..

= = = =
NIP. NIP.

Disetujui
Kepala Petugas Gudang Farmasi

= =
NIP.
Catatan :
1. Instansi peminta Obat Insidentil mengisi kolom 1 s/d 4
2. Gudang Farmasi Kesehatan mengisi kolom 5 s/d 8
3. Bila Permintaan Obat Insidentil tidak menggunakan form ini, tidak akan dilayani .
4. Formulir dibuat rangkap 2, 1 lembar untuk instansi yang meminta dan 1 lembar arsip
 FORMULIR RETURN OBAT

ASAL INSTANSI/ PUSKESMAS/ BAGIAN :

KECAMATAN :
KABUPATEN SIJUNJUNG
TANGGAL : JAM : WIB

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH DIRETUR NO BACTH EXPIRED KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

DIKETAHUI ………………………,……………………
Kepala………………. Pengelola Obat ………………………..

= = = =
NIP. NIP.

Disetujui
Kepala / Petugas Gudang Farmasi

= =
NIP.

Catatan :
1. Formulir dibuat rangkap 2, 1 lembar untuk instansi yang meretur dan 1 lembar arsip
 FORMULIR PERMINTAAN OBAT PROGRAM

INSTANSI/ PUSKESMAS/ BAGIAN :

KECAMATAN :
KABUPATEN SIJUNJUNG
TANGGAL : JAM : WIB

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA OBAT/ BMHP SATUAN NO BACTH EXPIRED KET
DIMINTA DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

DIKETAHUI ………………………,……………………
Kepala………………. Pengelola Obat ………………………..

= = = =
NIP. NIP.

Disetujui
PENGELOLA PROGRAM ……………………..

= =
NIP.
Catatan :
1. Instansi peminta Obat Insidentil mengisi kolom 1 s/d 4
2. Pengelola Program Mengisi Kolom 5
2. Gudang Farmasi Kesehatan mengisi kolom 6 s/d 8
3. Bila Permintaan Obat Program tidak menggunakan form ini, tidak akan dilayani .
4. Formulir dibuat rangkap 2, 1 lembar untuk instansi yang meminta dan 1 lembar arsip