Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT PARU JEMBER

INSTALASI ……………… (diisi tempat bekerja)


BUKU CATATAN KEGIATAN HARIAN ………. (diisi DOKTER, PERAWAT, PEREKAM MEDIS atau lainnya)

NAMA : BULAN :
NIP : UNIT KERJA : RS PARU JEMBER – SEKSI PELAYANAN
MEDIS
PANGKAT / GOLONGAN : UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JABATAN : RUANGAN :
TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../……
NO JENIS KEGIATAN
NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN
1 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
2 Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
3 dst
4 dst
5
6
7
8

TANDA TANGAN PELAKSANA & PENANGGUNG JAWAB RUANG

1
RUMAH SAKIT PARU JEMBER
INSTALASI ……………… (diisi tempat bekerja)
BUKU CATATAN KEGIATAN HARIAN ………. (diisi DOKTER, PERAWAT, PEREKAM MEDIS atau lainnya)

NAMA : BULAN :
NIP : UNIT KERJA : RS PARU JEMBER-SEKSI PELAYANAN MEDIS
PANGKAT / GOLONGAN : UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JABATAN : RUANGAN :
TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../……
NO JENIS KEGIATAN
NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN
1 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
2 Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
3 dst
4 dst
5
6
7
8

TANDA TANGAN PELAKSANA & PENANGGUNG JAWAB RUANG

Mengetahui, Jember, ……/……./…… REKAPITULASI KEGIATAN :


Kepala Seksi Pelayanan Medis Koordinator Instalasi Pelaksana 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ……
Logbook/pasien/Tindakan
2. Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb ….
Logbook/pasien/tindakan
(………………………………………………….) (…………………………………) (………………………………)
NIP. NIP. NIP.

*) halaman 2 adalah contoh untuk lembar terakhir dan diberi ttd pelaksana, Koordinator dan Kepala Seksi

2
RUMAH SAKIT PARU JEMBER
INSTALASI ……………… (diisi tempat bekerja)
BUKU CATATAN KEGIATAN HARIAN ………. (diisi DOKTER, PERAWAT, PEREKAM MEDIS atau lainnya)

3
LAPORAN KEGIATAN REALISASI
BULAN : …………… TAHUN 2022
NAMA : ……………………………
NIP : ……………………………

Anda mungkin juga menyukai