NAMA : BULAN :
NIP : UNIT KERJA : RS PARU JEMBER – SEKSI PELAYANAN
MEDIS
PANGKAT / GOLONGAN : UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JABATAN : RUANGAN :
TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../……
NO JENIS KEGIATAN
NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN
1 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
2 Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
3 dst
4 dst
5
6
7
8
1
RUMAH SAKIT PARU JEMBER
INSTALASI ……………… (diisi tempat bekerja)
BUKU CATATAN KEGIATAN HARIAN ………. (diisi DOKTER, PERAWAT, PEREKAM MEDIS atau lainnya)
NAMA : BULAN :
NIP : UNIT KERJA : RS PARU JEMBER-SEKSI PELAYANAN MEDIS
PANGKAT / GOLONGAN : UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JABATAN : RUANGAN :
TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../…… TGL. …../…../……
NO JENIS KEGIATAN
NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN NO REG. PASIEN
1 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
2 Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb (AK: 0,….)
Jumlah : …. logbook
3 dst
4 dst
5
6
7
8
*) halaman 2 adalah contoh untuk lembar terakhir dan diberi ttd pelaksana, Koordinator dan Kepala Seksi
2
RUMAH SAKIT PARU JEMBER
INSTALASI ……………… (diisi tempat bekerja)
BUKU CATATAN KEGIATAN HARIAN ………. (diisi DOKTER, PERAWAT, PEREKAM MEDIS atau lainnya)
3
LAPORAN KEGIATAN REALISASI
BULAN : …………… TAHUN 2022
NAMA : ……………………………
NIP : ……………………………