KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :

Adalah pegawai di ……………………………………………. dan yang bersangkutan

telah melaksanakan pemeriksaan laboratorium sebanyak …………………….
sampel/pasien dalam waktu 1 Jan uari 2017– 31 Desember 2017

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya, kami mengucapkan terimakasih.

INSTALASI ………………………..
Grobogan, ………………………….

Ttd &dan stempel

…………………………………..
Kepala………….
 KOP INSTANSI

LOG BOOK LABORATORIUM ……………………………

PERIODE : Januari s/d Desember Tahun 2017
Nama : NAMA UNIT KERJA
Nomor STR : ALAMAT UNIT KERJA
Nomor SIP : NAMA ATASAN LANGSUNG
No.Anggota PATELKI :

Jumlah Sampel(bulan)
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
  I. PRA ANALITIK                          
1 Sampling
  II. ANALITIK
1 Pemeriksaan Hematologi
2 Pemeriksaan Hemostasis
3 Pemeriksaan Kimia Klinik
4 Pemeriksaan Urinalisa
5 Pemeriksaan Faeces
6 Pemeriksaan Cairan Tubuh
6 Pemeriksaan Imunoserologi
7 Pemeriksaan Mikrobologi
  III. PASCA ANALITIK
1 Laporan Hasil
Jumlah

Purwodadi, ……………………….
INSTALASI LABORATORIUM

Ttd &dan stempel

____________________________
Kepala Instalasi/Unit