LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM
BULAN : .Tahun
NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN
LANGSUNG :
N
o uraian kegiatan Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 Jumlah
1 Sampling
Pemeriksaan
2 Hematologi
Pemeriksaan
3 Kimia Darah
4 Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan
5 Feses
Pemeriksaan
6 Sputum
Pemeriksaan Sero-
7 Imun
JUMLAH
*) Logbook diisi setiap hari (bisa
ditulis tangan) Jakarta,..
Td tangan Kepala unit
Kerja
Nama
Jelas
Stempel
LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM
PERIODE : Januari s/d Desember Tahun
NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :
No Uraian kegiatan Jumlah sample / Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling
Pemeriksaan
2 Hematologi
Pemeriksaan Kimia
3 Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan Sero-
7 Imun
JUMLAH
*) Logbook tahunan dibuat dari Jakarta,
logbook bulanan ..
Td tangan Kepala unit
Kerja
Nama Jelas
Stempe
l
KOP LEMBAGA/INSTANSI
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : (Kepala unit kerja)
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Nama : (ATLM)
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari
s/d Desember Tahun dengan jumlah sampel sebanyak .
sebagaimana logbook terlampir.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta,..
Tanda tangan, Nama Jelas + Stempel
Kepala Unit Kerja
*)Surat Keterangan dibuat per tahun berdasarkan logbook