LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

BULAN : …………….Tahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No uraian kegiatan Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 Sampling
2 Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Kimia
3 Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
7 Pemeriksaan Sero-Imun

JUMLAH
*) Logbook diisi setiap hari (bisa ditulis tangan) Jakarta,……..

Kepala unit Kerja

 LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM
PERIODE : Januari s/d Desember Tahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No Uraian kegiatan Jumlah sample / Bulan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling
2 Pemeriksaan Hematologi
3 Pemeriksaan Kimia Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
7 Pemeriksaan Sero-Imun

JUMLAH

*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan Jakarta,……..

Kepala unit Kerja

 SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Kepala unit kerja)
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : (ATLM)
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari s/d Desember
Tahun ……… dengan jumlah sampel sebanyak ………. sebagaimana logbook terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,………………………..

Tanda tangan, Nama Jelas + Stempel

Kepala Unit Kerja

*)Surat Keterangan dibuat per tahun berdasarkan logbook