PT.

RSBT/HPK/09/001/2017
No Rev : 0

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

I. DATA DIRI
NAMA : BMI :
TTL : TINGGI BADAN :
NIK : BERAT BADAN :
DIVISI KERJA : TEKANAN DARAH :
JABATAN : NADI :
NO. HP : GOLONGAN DARAH :
ALAMAT : SpO2 :

II. DATA KESEHARIAN

Baca pertanyaan - pertanyaan dibawah ini dan isi dengan sebenar - benarnya tanpa ada rasa kuatir bahwa anda tidak
sehat, kalau memang ada akan dilakukan rehabilitasi / perawatan.
APAKAH ANDA MEMPUNYAI KEBIASAAN YA TDK BANYAKNYA SEHARI
1. MINUM KOPI
2. MINUM TEH
3. MEROKOK
4. MINUM MINUMAN BERALKOHOL
5. KOSUMSI OBAT DILUAR RESEP DOKTER
6. KOSUMSI OBAT TRADISIONAL
7. .............................................................

III. DATA PENYAKIT

Apakah anda mempunyai masalah atau pernah mengalami dengan gejala kesehatan seperti dibawah ini:
YA TDK
1. TEKANAN DARAH TINGGI
2. PENYAKIT JANTUNG
3. HEPATITIS/SAKIT KUNING/LIVER
4. TUBERKULOSA/TBC
5. HIPERKOLESTEROL
6. HIPERTRIGLISERIDA
7. HIPERURECEMIA
8. HERNIA
9. DIABETES / KENCING MANIS
10. AMBAIEN
11.
12.
13.
- Pernyataan dan jawaban diatas telah benar
- Saya menyetujui bahwa dokter yang pernah dan akan memeriksa saya diperkenankan memberitahukan hasil
pemeriksaan kepada Pihak PT. Timah
- Saya menyetujui bahwa dokter yang ditunjuk oleh PT. Bakti Timah Medika Jakarta diperkenankan melakukan
pemeriksaan medis dan semacamnya terhadap saya bila diperlukan.
Dokter Pemeriksa, ....................., ................... 2022
Karyawan yang diperiksa

dr. Rindy Oktavica Ginianta ...................................

Dokter Hiperkes Jakarta NIK.
 PT.RSBT/HPK/09/001/2017
No Rev : 0

N A M A : ..........................................
NIK : ..........................................
U M U R : ............................... Tahun

PEMERIKSAAN FISIK

A. L E H E R :
1. Struma : Tidak Ada / Ada

2. Lain – Lain : ...........................................................................................................

B. T H O R A K :
1. Jantung :
 Batas – batas Normal/Tidak
: ................................................................

 Auscultasi : Normal/Tidak ................................................................

2. Paru – paru
 Kapasitas Vital : .......................................................................................................%

 Auscultasi : Normal/Tidak ................................................................

C. ABDOMEN :
1. Hepar : Normal/Tidak ................................................................

2. Limpa : Normal/Tidak ................................................................

3. Hernia : Normal/Tidak ................................................................

4. Tumor : Normal/Tidak ................................................................

 PT.RSBT/HPK/09/001/2017
No Rev : 0

D. ANGGOTA GERAK :
1. Atas Kanan/Kiri : Normal/Tidak ................................................................

2. Bawah Kanan/Kiri : Normal/Tidak ................................................................

3. Oedeem : Tidak ada/Ada ................................................................

4. Cacat – cacat : Tidak ada/Ada ................................................................

E. REFLEK – REFLEK :
1. Pupil : Normal/Tidak ................................................................

2. Patella : Normal/Tidak ................................................................

3. Achilles : Normal/Tidak ................................................................

 PT.RSBT/HPK/09/001/2017
No Rev : 0

HASIL PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan fisik : ...........................................................................

2. Pemeriksaan Laboratorium : ...........................................................................

3. Pemeriksaan EKG : ...........................................................................

4. ………………….. : ...........................................................................

KESIMPULAN UMUM

: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

S A R A N : .............................................................................................................................................

..........................,...........2022
Dokter Pemeriksa,

dr. Rindy Oktavica Ginianta

Dokter Hiperkes Jakarta