FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian

:17 desember 2013

Nama

: Ny.M

Umur

:69 th

Kategori

: old

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Katholik

Suku

: cina

Pendidikan

: SLTP

Alamat

: surabaya

Pekerjaan

: pekerja sosial ( dulu )

Sumber informasi

: Klien

Tanggal masuk

: 15 juni 2010 , karena tidak ada yang merawat

Riwayat kesehatan

Keluhan utama

:klien mengatakan habis terjatuh kaki agak sakit

Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan sekarang badannya sehat,klien mengatakan bulan ini terjatuh

sudah 5x
Riwayat kesehatan masa lalu

Klien meng atakan pernah jatuh,patah tulang dan di rawat di RS RKZ tahun2010
Riwaya psikososial dan spiritual :
Klien mengatakan paling dekat dengan adik ,jika stress klien biasanya karaoke
( bernyanyi )
Sistem nilai kpercayaan

Klien setiap hari berdoa dan selalu mengikuti acara doa bersama,klien percaya
adanya kematian

Pola kebiasaan sehari hari

Klien makan 3x sehari,1 porsi habis,minum air 8 gelas perhari ( air putih ),klien
biasa mencuci tangan dan berdoa sebelum makan.
Pola aktifitas dan istirahat
:
jika tidak tidur klien biasanya bersantai,ikut senam ,therapi berjalan,klien tidur 6
sampai 8 jam .klien tidak ada gangguan istirahat tidur
Pola eliminasi

Klien mengatakan bab 1 x/hr ,konsistensi lembek,bak 1-3x/hr warna kuning

jernih.
Pola pemenuhan kebersihan diri :
Klien mandi dan gosok gigi 1x/hr,keramas 1-2 x seminggu,ganti pakaian 1x/hr
Pengkajian status fungsionl
Skor A

Masalah : klien bisa melakukan aktivitas tanpa bantuan

Pengetahuan kebutuhan sehari hari dan kesehatan:

Klien mengerti tentang makanan sehat,aktifitas istirahat dan olah raga yang
cukup baik untuk kesehatan
Pengkajian perilaku terhadap kesehatan:
Klien tidak merokok dan minum kopi,kadang klien masih minum minuman yang
mengandung alkohol
Tanda tanda vital

T : 110/70 mmhg
Status Gizi

GCS
Status fisiologis

S :36c RR: 16 x/ mnt

BB : 54 kg
Kesadaran

N :88 x/mnt

TB: 150 cm
:

: 4-5-6 kesadaan komposmetis

:

Postur tulang belakang lansia terlihat tegap

Pengkajian Head to toe :
Kepala

: Bersih,tidak rontok,tidak ada kutu,beruban

Mata

: Penglihatan baik,konjungtiva tidak anemis

Hidung

: simetris,tidak ada radang,penciuman baik

Mulut

: bersih,ibir lembab,tidakada keluhan menelan

Telinga

: bersih,tidak ada radang

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjat thiroid,kaku kuduk ( -)

Dada

: simetris,retraksi dada ( - ),wheezing -/-,ronchi-/-

Abdomen

: supel,tidak ada nyeri tekan,BU 8 x/mnt

Genetalia

: bersih ,tidak ada haemorroid

Ektremitas
Integumen

:tidak ada tremor,jalan tanpa menggunakan alat bantu,reflek

patela +/+.
: bersih,kulit turgor baik,akral hangat,sensitifitas baik

Pengkajian psikososial :
Hubungan sosial dengan sesama penghuni panti baik,klien mampu beradaptasi
dengan lingkungan panti,klien tinggal di panti karena tidak ada yang merawat,klien di
jenguk keluarganya 1 bln sekali

Skore

Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar

kecil, berpakaian dan mandi.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi

tambahan.

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

Lain-Lain

diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE ( SPMSQ )

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual manula.)
==========================================================

Skore
+

No.

Pertanyaan

Jawaban

1.

Tanggal berapa hari ini?

Hari

2.

Hari apa sekarang ini ?

3.

Apa nama tempat ini ?

4.

Berapa nomor telepon Anda ?

4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)

5.

Berapa umur Anda ?

6.

Kapan Anda lahir ?

7.

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8.

Siapa presiden sebelumnya ?

9.

Siapa nama kecil ibu Anda ?

10.

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara

Tgl

Th.

menurun ?
Jumlah kesalahan total

Keterangan :
1. Kesalahan 0 2

= Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 4

= Kerusakan intelektual Ringan

3. Kesalahan 5 7

= Kerusakan intelektual Sedang

4. Kesalahan 8 10

= Kerusakan intelektual Berat

3.2

NO

ANALISA DATA
DATA

MASALAH

ETIOLOGI

Ds;-klien mengatakan bahwa

Ketidakmampuan

Adanya ganguan pada

dirinya pandai menyanyi

klien dalam

korteks pre frontal

-klien mengatakan dia juara

mengendalikan

dalam lomba menyanyi

emosi

Do;-klien kemana-mana selalu

membawa teks lagu
-klien selalu membawa foto
waktu dia lomba menyanyi
DS:-Klien mengatakan bahwa
dirinya pernah jatuh sebanyak
2

5x

Proses degenerasi

DO;-kadang klien berjalan

menurun

mengunakan kursi kursi roda

Resiko terjadi

-klien bejalan dengan sedikit

gangguan imobilisasi

menyeret kaki kanan

Prioritas Masalah
1. Ketidakmampuan klien dalam mengendalikan emosi b/d adanya gangguan
pada korteks prefrontal
2. Resiko terjadi gangguan imobilisasi b/d proses degenerasi menurun

Malang, 17 Desember 2013

Pengkaji

Intervensi

NO

TUJUAN

INTERVENSI DAN

DIAGNOSA KEP

RASIONAL

Ketidak mampuan

Tujuan jangka pendek:

1.bina hubungan saling

klien dalam

Klien dapat

percaya

mengendalikan

menggendalikan emosi

R:meningkatkan perawatan

emosi b/d adanya

Tujuan jangka panjang:

dan dukungan yang optimal

gangguan pada

Klien dapat membina 2.kaji tingkat emosi klien

korteks pre frontal

hubungan

yang

baik R;identifikasi masalah akan

dengan lingkungn

meningkatkan kemampuan

Kriteria standart :

indiidu untuk

Klien tampak rilek

menghadapinya lebih

klien dapat mengatasi realistis

masalah dengan sumber 3.akui realita dan perasaan
yang efektif

klien
R;memungkinkan ekspresi
perasaan membantu di
mulainya resolusi
4.observasi apakah waham
klien mengganggu ADL

5.klien dapat menilai

Resiko terjadi

Tujuan jangka pendek:

kemampuan dan aspek

Klien dapat melakukan

positif yang dimiliki

gangguan imobilisasi aktifitas tanpa resiko

1.tentukan kemampuan

b/d proses degenerasi cedera

fungsion al dan alasan

menurun

Tujuan jangka panjang:

ketidak seimbangan

Klien dapat melakukan

R:mengidentifikasi tingkat

aktifits tanpa bantuan

kebutuhan intervensi yang

orang lain

di butuhkan

Kriteria standar :

2Rencanakan aktifitas

-klien berpartisipasi

dengan periode istirahat

dalam aktifitas

adekuat sesuai kebutuhan

R;mencegah
kepenatan,menghemat
energi
3.kaji kembali penggunaan
alat bantu
R;memfasilitasi
aktifitas,menurunkan resiko
perlukaan
4.kolaborasi dengan ahli
terapi fisik
R;Berguna dalam membuat
aktivitas individual

Evaluasi
No Dx
1

Tanggal
18.12.13

S.O.A.P.I.E
S: Klien mengatakan disini dia paling pandai menyanyi
O: klien masih membawa teks lagu dan foto waktu lomba
menyanyi di kursi rodanya
T : 110/70 mmhg S : 36,5c N : 84 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5

19.12.13

20.12.13

S : Klien mengatakan apa suster mau bernyanyi

bersamanya.
O :Klien masih membawa teks lagu dan foto waktu lomba
menyanyi di kursi rodanya
T : 120/80 mmhg S : 36,8c N : 84 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5

S : Klien mengatakan hari ini sudah berdoa

O : Klien berbincang dengan teman penghuni panti
T : 110/70 mmhg S : 36,6c N : 80 x/mmt
A : masalah teratasi
P :Intervensi di hentikan

18.12.13
S : Klien mengatakan kalau kakinya yang habis jatuh
Masih terasa sakit
O : Klien berjalan sambil membawa kursi roda
T : 110/70 mmhg S :36,5C N : 84 /mmt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4