Formulir 2

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PUSKESMAS : ………………………………
Puskesmas : …………………………… Pelaporan bulan/periode : Dokumen Nomor Tanggal
Kecamatan :……………………………… Permintaan bulan/periode: Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota :……………………………… GFK Kab/Kota
Propinsi :……………………………… Puskesmas

No. Nama satua Stok Peneri Perse- Pemaka- Stok Stok Permintaa Pemberian
n JUMLAH
Obat awal - diaan kaian akhir Optimum n Askes APBD I APBD II PKPS- Program Lain-Lain Ket
1 2 3 4 maan
5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 BBM14 15 16 17 = 11+12+13+14+15+16 18

Jumlah UMUM
kunjunga BAYAR TIDAK ASKES JUMLAH
n resep BAYA
R
Mengetahui/Menyetujui Yang menyerahkan Yang meminta Yang menerima,
Kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota Kepala GFK Kepala Puskesmas, Petugas
…………………………………………….. Puskesmas

…………………………………………….. …………………………………… ………………………………………… ……………………………

Nip. Nip. Nip. …
Nip.
Keterangan
lampiran 1 Dinkes Kab/Kota lampiran 3 GFK Kab./Kota lampiran 1 Dinkes Kab./Kota
lampiran 2 Dinkes Kab./Kota lampiran 4 Askes lampiran 2 Dinkes Kab./Kota