Nama : NIM : Hari/Tanggal : NO NILAI ASPEK YANG DINILAI BOBOT BXN . 0 1 2 Aat – alat 1. Timbangan bayi/timbangan berdiri 3 2. Meteran dari kayu/tiyang pengukur tinggi badan 2 3. Pita AB 2 4. Masker 2 5. Celemek 2 6. Perlak 2 7. Kartu KMS 3 Jumlah 16 Tahap Pra Interaksi 1. Menyiapkan alat-alat 4 2. Mencuci tangan 3 Jumlah 7 Tahap Orientasi 1. Memberikan salam/menyapa nama klien 3 2. Memperkenalkan diri 3 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga 4 4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan 3 Jumlah 13 Tahap kerja 1. Mengukur berat badan bayi/anak a. Timbangan diletakkan ditempat yang rata dan keras 2 b. Timbangan distel sampai menunjukkan angka 0 2 c. Timbangan bayi diberi pengalas 2 d. Melepaskan pakaian bayi/anak 2 e. Bayi ditimbang BB nya dalam keadaan tenang jangan 2 sampai jatuh, catat BB 2. Mengukur panjang badan/tinggi badan a. Alat pengukur terbuat dari kayu, yang salah satu ujungnya mempunyai batas yang tetap, sedangkan 5 yang lainnya mempunyai kayu yang dapat digerakkan. Diletakkan di tempat yang rata b. Bayi ditidurkan telentang tanpa sepatu dan topi di tempat tidur yang keras, dengan posisi lutut tidak menekuk. PB bayi dapat diukur dengan akurat dengan 5 meletakkan vertex bayi pada kayu yang tetap, sedangkan kayu yang dapat digerakkan menyentuh tumit bayi c. Pada anak tersebut diukur dalam posisi berdiri tanpa 5 sepatu dan telapak kaki dirapatkan dengan punggung bersandar pada dinding atau tiang, penggaris diatas puncak kepala sehingga membentuk sudut siku-siku dengan dinding/tiang pengukur lihat hasilnya 3. Mengukur LLA a. Pita AB dilingkarkan pada pertengahan lengan kiri antara akromiun dan olikranon, tangan dalam keadaan 5 ditekuk 900 b. Ujung B masuk lubang O (titik 0), B ditarik sehingga 5 pas melingkar di lengan. Lihat hasilnya Jumlah 35 Tahap Terminasi 1. Merapikan pasien 4 2. Melakukan evaluasi tindakan, mencatat hasil 5 3. Merapikan alat-alat 4 4. Mencuci tangan 3 5. Berpamitan pada klien 4 Jumlah 20 Penampilan selama Tindakan 1. Ketenangan selama melakukan tindakan 3 2. Melakukan komunikasi terapeutik 3 3. Ketelitian selama tindakan 3 Jumlah 9
Keterangan : Pekalongan, .....................
0 : tidak dikerjakan Penguji 1 : dikerjakan tidak sempurna 2 : dikerjakan dengan sempurna ____________________ NIP.