No. Kode :
S Terbitan :
O No. Revisi :
P Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/2
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien
2 Apakah petugas mencocokan identitas pasien dengan
rekam medik
3 Apakah petugas menjelaskan pada pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
4 Apakah petugas mempersiapkan alat yang akan
digunakan.
5 Apakah petugas memastikan jarum penunjuk
timbangan menunjuk pada angka nol
6 Apakah petugas memerintahkan pasien melepas jaket,
alas kaki dan tas
7 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
berdiri / naik ke atas timbangan
8 Apakah petugas membaca jarum penunjuk skala
9 Apakah petugas mempersilahkan pasien turun dari
timbangan
10 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran BB RM
11 Apakah petugas menginformasikan hasil penimbangan
BB ke pasien
Kedungdung,…………………………….
Pelaksana/Auditor
(……..……….…..)