,'

Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provins! ��I'<, u-tareii Kabupaten � ,ib,e �� Nomor EPID C - ;)�'l'l.J:)?,?,/K1

Kasus KLB Ya KLB ke 1
NomorKLB C-290223/K1

Sumber Laporan ���('o�t Nama unit pelapor

Tanggal Terima Laporan l'9 �{I lol-3 Tanggal Pelacakan
INFORMASI KASUS
Nama Kasus �nr A�� JenlsKelamin
Tanggal Lahlr lO j\Mt �b Umur: 27 Tahun Bulan 9 Hari
Alamat
�
Kelurahan �-�e Kecamatan D64
Nama Orangtua/Wali �� A�n No. Kontak Orangtua/Wali 08 (1. -�3 - 0291

INFORMASI KUNIS
8 Q
e
Demam Ya Tldak Tanggal Mulal Demam
Ruam Makulopapular Ya O Tidak Tanggal Mulal Rash
Gejala lain D Batuk D Adenopalhy Lokasl
D Pllek D Arthralgla Baglan Sendl
B Mata Merah D Kehamllan UmurKehamllan
0 Lalnnya Sebutkan
RJWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Saklt? Q Ya 0 Tidak
Nama Rumah Saklt Nomor Rekam Medlk
Tanggal Masuk Rawat lnap Tanggal Keluar

r��t")
RJWAYAT VAKSINASI
lmunlsasl campak (MR) usla 9 bulan Tidak Tahu Sumber lnfonnasi
fAS1etl
r�ffl
lmunisasl campak (MR) usia 18 bulan Tidak Sumber lnfonnasi
lmunisasl campak (MR) saat kelas 1 SD Tidak Sumber lnformasl
Pemah menerima lmunlsasl Measles Mumps
Rubella (MMR) sebelumnya? Tidak Sumber lnfonnasl rASltn
Pemah menerima lmunisasl campak rubella (MR)
saat Kampanye lmunlsasl campak rubella? Tidak
Sumber lnfonnasl r"�;et'I
Tanggal Vaksfnasl MR terakhlr Tidak Tahu ,'

� Dipindai dengan CamScanner

 11•�
OLOGIS
INFORMAS I EPIDEMI

Pemberian Vitamin A
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
sekltar yang mengalaml saklt yang sama?
-r,bt­ Jumlah

Apakah beperglan 1 bulan terakhlr? '{tat\� Lokasl

Tanggal pergl Tanggal kemball

INFORMASI SPESIMEN
Apakah speslmen darah dlambll 71 Jenls Sampel Oarah Serum
Tanggal penglriman 10/8/2023
Tanggal ambll speslmen darah .10 -JUli -201� speslmen ke lab

Apakah speslmen lain dlambil Tidak Jenls Sampel lain

Tanggal penglrlman
Tanggal ambil speslmen speslmen ke lab

0 Hldup Q Menlnggal Q Lost to follow-up

��� rUrt/d�
Keadaan saat lnl
Pelaksana lnvestigasl

Petugas Pefaksana

(� �n'°�r-tA4,�)
No. Kontak: OiO -�n -17r,

� Dipindai dengan CamScanner