Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi Ｌａｍｐｕｎｇ Kabupaten Ｌａｍｐｕｎｇ Ｓｅｌａｔａｎ Nomor EPID C-

Kasus KLB Ｔｉｄａｋ KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan Ｐｕｓｋｅｓｍａｓ Nama unit pelapor Ｐｕｓｋｅｓｍａｓ Ｗａｙ Ｕｒａｎｇ
Tanggal Terima Laporan ２４－１０－２０２３ Tanggal Pelacakan ２４－１０－２０２３
INFORMASI KASUS
Nama Kasus Ａｌｆａｔｕｌ Ａｌｉｆ Jenis Kelamin Laki - Laki
Tanggal Lahir 15/06/2018 Umur: 5 Tahun 4 Bulan 4 Hari
Alamat Ｄｕｓｕｎ ＩＩＩ Ｌｅｍｂａｈ Ｓｕｎｇｋａｉ Ｒｔ００２／００３
Kelurahan Ｈａｒａ Ｂａｎｊａｒ Ｍａｎｉｓ Kecamatan ｋａｌｉａｎｄａ
Nama Orangtua/Wali Ｉｒｈａｍｉｄｉ No. Kontak Orangtua/Wali ０８１２７２９５２４３０
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam ２２－１０－２０２３
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash ２４－１０－２０２３
Gejala lain ✔ Batuk Adenopathy Lokasi

✔ Pilek Arthralgia Bagian Sendi

Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Ｔｉｄａｋ Sumber Informasi Ｌａｉｎ－ｌａｉｎ
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Ｔｉｄａｋ Sumber Informasi Ｌａｉｎ－ｌａｉｎ
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Belum Cukup Umur Sumber Informasi Ｌａｉｎ－ｌａｉｎ
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Rubella (MMR) sebelumnya?
Ｔｉｄａｋ Sumber Informasi Ｌａｉｎ－ｌａｉｎ
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Sumber Informasi
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Ｙａ

２
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
Ｙａ Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ｔｉｄａｋ Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Ｙａ Jenis Sampel Darah Ｓｅｒｕｍ
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah ２４－１０－２０２３ ２７－１０－２０２３
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi Ｗｉｗｉｎ

Petugas Pelaksana

Ｗｉｗｉｎ ｙｕｌｉｓｔｉａｎｉｎｇｓｉｈ
(…………………………………)
No. Kontak : ０８１３８６９９１８７３

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop