Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Tahun : 2023

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Jens Kelamin
Hubungan

Umur
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat dengan Kasus
Indeks

N I H
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
gister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032138

Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi

Diagnosis Tanggal Mulai

Jenis
Hasil

Hasil

Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat
(dd/mm/yy)

H I L
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 No. Kasus

(kasus
konfirmasi dan
probable)

25
Formulir 7
Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas : 1032138

Nama Kabupaten/Kota : Tegal
Bulan dan Tahun Laporan : April 2023

A.     Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pada B. dan C.)

1.   Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan :0
2.   Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT :0
3.   Jumlah Kasus Frambusia RDT (+) :0

B.     Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah
Kode Sekolah Nama Sekolah Jumlah Murid Jumlah Kasus Jumlah Suspek
Diperiksa
1 5 6 7 8 9 10
Total 0 0 0 0 0

NIHIL
1
2
3
4
5

C.     Pusling, Kunjungan Rumah, Pustu, PKD

Jumlah Anak
Jumlah
Kode Desa Nama Desa <15 tahun yang Jumlah Kasus Jumlah Suspek
Penduduk Desa
berobat

1 5 6 7 8 9 10
Total 0

NIHIL
1
2
3
4
5
6
a Puskesmas

Jumlah Kasus Jumlah Sekolah diperiksa Tahun

RDT (-) ini
11 12 13
0 0.00%

Jumlah Kasus Jumlah Desa dilaksanakan

RDT (-) PK&KR tahun ini

11 12 13
0.00%
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Kertasari
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan 24-May-23

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 m aldi firmansyah Kertasari L 4

2 roisah Kertasari P 73
3 kartika sari Kertasari P 32
4 wasri Kertasari P 46
5 darsini Kertasari P 76
6 sarinah Kertasari P 78
7 sarmini Kertasari P 57
8 sriyatun Kertasari P 51
9 rena mutiarawati Kertasari P 22
10 tariyah Kertasari P 33
11 khoirul m Kertasari L 13
12 moh rifki l Kertasari L 23
13 m alif bainahyu Kertasari L 14
14 radianto Kertasari L 48
15 qoriah Kertasari P 53
16 khusnul khasanah Kertasari P 30
17 wasiyati Kertasari P 45
18 samiatun Kertasari P 61
19 sri astuti Kertasari P 38
20 hauzan irhab Kertasari L 8
21 suemi Kertasari P 42
22 suniah Kertasari P 73
23 kasiroh Kertasari P 49
24 wastiah Kertasari P 83
25 warkiyah Kertasari P 52
26 warmi Kertasari P 65
27 darni Kertasari P 82
28 teri Kertasari P 78
29 dimen Kertasari P 63
30 tarsinah Kertasari P 65
31 daniroh Kertasari P 33
32 sudirah Kertasari P 62
33 patoni Kertasari L 67
34 soimah Kertasari P 65
35 rumli Kertasari L 70
36 suparti Kertasari P 60
37 mujriyati Kertasari P 60
38 warsini Kertasari P 70
39 sulastri Kertasari P 37
40 tarsinah Kertasari P 83
41 sheza ariani Kertasari P 4
42 khusniyah Kertasari P 63
43 ruyati Kertasari P 62
44 waskinah Kertasari P 53
45 tauniah Kertasari P 62
46 karimah Kertasari P 48
47 sanaah Kertasari P 66
48 rustinah Kertasari 58
49 jamilah Kertasari P 55
50 askaria putra Kertasari L 1
51 taronah Kertasari P 53
52 wasmen Kertasari L 51
53 dlehan Kertasari L 4
54 kartujah Kertasari P 65
55 sutri Kertasari P 68
56 mulkiyatul adila Kertasari P 21
57 sumirah Kertasari P 60
58 khunaenah Kertasari P 65
59 taslimah Kertasari P 62
60 wasniyah Kertasari P 52
61 masroah Kertasari P 69
62 zaidan zulfan Kertasari L 6
63 zhelami sajidah Kertasari P 2
64 suidah Kertasari P 42
65 amanda olive oktavia Kertasari P 2
66 ilmi nur adni Kertasari L 1
67 shalu Kertasari L 1
68 watningsih Kertasari P 29
 69 lulu nur afiyah Kertasari P 23
70 kusnadi Kertasari L 31
71 tasriatun Kertasari P 26
72 watriyah Kertasari P 87
73 rafiah Kertasari P 56
74 jumrotun Kertasari P 45
75 mukaromah Kertasari P 38
76 nurdiana Kertasari P 25
77 warsinah Kertasari P 60
78 darkonah Kertasari P 40
79 wasmo Kertasari L 63
80 chayah Kertasari P 49
81 siti solekha Kertasari P 57
82 tamunah Kertasari P 48
83 siti urip marlina Kertasari P 48
84 herningsih Kertasari P 52
85 artati pariasih Kertasari P 58
86 tuti rahayu Kertasari P 59
87 tasirin Kertasari L 63
88 nur janah Kertasari P 53
89 mairah Kertasari P 59
90 surati Kertasari P 60
91 asriparikhatin Kertasari P 45
92 tasirin Kertasari L 50
93 siasatun Kertasari P 56
94 rokhanah Kertasari P 63
95 suimah Kertasari P 63

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 5
2 Jumlah Penduduk Desa 11,548
3 Jumlah anak<15 th berobat 12
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
n Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

j06.9 cg xp
r51 p1
k29 pm
m79.1 1 me
j00 p vc
m79.1 p1
e11 pmc amplo
j06.9 pc xu

l20 pcb zb
j06.9 pcg
m79 p1
r50 pb
r51 p
e11 p1 amplo
h10 pc vcml
m79.1 1 me
j06.9 pc xu
j06.9 pc
l20 pc vczi
m79.1 pc me
k29 pc
l20 pc me
i10 pc amplo
m79.1 pc me
l30 pc zs
m79.1 pc xu
pc amplo
 pc me
m79.1 pc
j06.9 pc
k29.6 pc
m79.1 pc me
k12 pc mevc
m79.1 pc me
i10 pc ct
m79.1 pc me
m79.1 pc me
l30 pc z2
l30 pc vc
j06.9 pc vcxp
m79.1 pc
m79.1 pc me
j00 pc vcxu
m79.1 pc
l30 pc xu
m79.1 pc livron
m79.1 pc
m79.1 pc
l50 pc vc
m79.1 pc
r51 pc livron
l50 pc vczb
r51 pc me
asma pc
hml pc
r51 pc livron
k29 pc
i10 pc gkct
e11 pc gklivron
a09 pc xkoe
j06.9 pc
j06.9 pc vcxp
l30 pc livronxu
l30 xu
j06.9 c vcxp
l02 cq vcnl
r51 p
j00 pc vc
m79.1 p1
j00 pc vc
i10 p1 ct
j06.9 pc xu
j00 pc vc
m79.1 p1
r51 p
i10 p1 ct
j06.9 pcg
j06.9 p1 xu
r51 i1c
e78.0 i2 sv
i10 pmb
e78.0 2 svalna
e78.0 pb sv
i10 svct
e78.0 i1
j06.9 pgc vc
e78.0 i sv
e78.0 ibm sv
e11 p mfsv
i10 i2 ctsv
e78.0 i2 sv
e78.0 i2 sv
i10 i ctsv
i10 i1 mfct
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Ke

Desa Jatimulya
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan 22-May-23

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 tawi Jatimulya L 50
2 dalem Jatimulya P 63
3 rasti Jatimulya P 57
4 berti ayuningsih Jatimulya P 27
5 kaswi Jatimulya L 68
6 karyi Jatimulya L 65
7 aulia hana rizqia Jatimulya P 3
8 maryati Jatimulya P 69
9 ariyah Jatimulya P 48
10 kesem Jatimulya P 66
11 karsih Jatimulya P 63
12 muriyah Jatimulya P 60
13 taruni Jatimulya P 60
14 rositah Jatimulya P 48
15 saenah Jatimulya P 50
16 suijah Jatimulya P 53
17 warningsih Jatimulya P 63
18 ahmad dimas Jatimulya L 13
19 muanah Jatimulya P 45
20 lina wati Jatimulya P 25
21 sulkhan Jatimulya L 2
22 khajanatun Jatimulya P 27
23 taruni Jatimulya P 27
24 warningsih Jatimulya P 32
25 samini Jatimulya P 37
26 sakhari Jatimulya L 35
27 kusil Jatimulya L 58
 28 sairoh Jatimulya P 36
29 saniti Jatimulya P 58
30 arziki Jatimulya L 4
31 rohyati Jatimulya P 35
32 siti nurkhayatun Jatimulya P 34
33 evi alfiyah Jatimulya L 40
34 munawaroh Jatimulya P 63
35 durmo Jatimulya L 58
36 radah Jatimulya P 50
37 rojikin Jatimulya L 67
38 rahayu Jatimulya P 63
39 sunarsih Jatimulya P 51
40 sumirah Jatimulya P 54
41 sri utami Jatimulya P 58
42 disri Jatimulya P 60
43 aisah Jatimulya P 65
44 akmari Jatimulya L 58
45 tanti handayani Jatimulya P 40
46 juminah Jatimulya P 50
47 hasim Jatimulya L 63
48 suharto Jatimulya L 54

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 5
2 Jumlah Penduduk Desa 10,584
3 Jumlah anak<15 th berobat 4
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
egiatan Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

m79.1
k29
l30 z2
j06.9
m79.1
l30 vcz2
j00 vc
m79.1
m79.1
m79.1 livron
i10 amplo
gigi mevc
m79.1
i10 amplo
m79.1
m79.1
m79.1
scabies vcz2
a09 mooe
j06.9 vc
j06.9
r51 livron
luka bakar mevc
m79.1 me
j06.9 vc
m79.1 me
i10 mect
hmlm10 livron
l20 vc
r50.9 xp
hml36m livron
hml24m fe
m79.1 me
i10 ct
i10 ct
i10
i10 ct
m79.1
m79.1 na
e11 mf
m79.1
e78.0 sv
m79.1 px
e11
m79.1 me
m13.0 na
e11 svmf
m79.1 st
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Ke

Desa Purwahamba
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan 25-May-23

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 baeah Purwahamba P 51
2 siti aripah Purwahamba P 42
3 nining karningsih Purwahamba P 40
4 darti Purwahamba P 53
5 farihat Purwahamba L 52
6 daumi Purwahamba P 50
7 karni Purwahamba P 61
8 kasumi Purwahamba P 53
9 tarjuki Purwahamba L 68
10 sariah Purwahamba P 58
11 akhmad kharish Purwahamba L 1
12 solikhin Purwahamba P 48
13 kasmui Purwahamba L 65
14 sri wayati Purwahamba P 81
15 tasripah Purwahamba P 56
16 juna eko wahyudi Purwahamba L 61
17 syawalia maera Purwahamba P 1
18 siti fatimah Purwahamba P 1
19 rodiyah Purwahamba P 57
20 gendek Purwahamba P 54
21 muaropah Purwahamba P 36
22 sutimah Purwahamba P 43
23 karni Purwahamba P 61
24 saodah Purwahamba P 66
25 zian akmal rifanul Purwahamba L 1
26 suimah Purwahamba P 56
27 zainudin Purwahamba L 72
 28 dalikha Purwahamba P 41
29 nadifa zahra aulia Purwahamba P 3
30 kafabihi mahrus Purwahamba L 1
31 rohmi Purwahamba P 58
32 toipah Purwahamba P 62
33 nur rohmah Purwahamba P 44
34 sutinah Purwahamba P 51
35 rojikin Purwahamba L 54
36 ronthohik Purwahamba L 55
37 saeni Purwahamba P 47
38 sahami Purwahamba P 55
39 eni puji rahayu Purwahamba P 58
40 mutriyah Purwahamba P 58
41 daminah Purwahamba P 21
42 jamilah Purwahamba P 55
43 faridah Purwahamba P 55
44 siti maryam Purwahamba P 55
45 tursilah Purwahamba P 52
46 harmonis Purwahamba P 50
47 muslihin Purwahamba L 68
48 alimi Purwahamba L 56
49 halimah Purwahamba P 50
50 taminah Purwahamba P 61
51 kamilah Purwahamba P 63
52 siti khodijah Purwahamba P 41
53 sukhemi Purwahamba P 62
54 taharoh Purwahamba P 51
55 saropah Purwahamba P 47
56 mansur Purwahamba L 55
57 kasmi Purwahamba P 70
58 afiyah Purwahamba P 45
59 ani wulandari Purwahamba P 45

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 5
2 Jumlah Penduduk Desa 8,758
3 Jumlah anak<15 th berobat 6
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
egiatan Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

e11 1 memf
j06.9 g6m
l30 o me
l50 qc zs
i10 c meamplo
r51 1 me
m79.1 1 me
j06.9 pcd xu
i10 2 mect
m79.1 i1c
j06.9 gcdb xp
m79.1 p1
m79.1 i1
m79.1 i1
l30 cp vczb
j06.9 pcd xu
j06.9 pgcd
r50 pgd
l30 i1 z2
m79.1 i1
j06.9 w vc
k29 m6 oe
k29.7 gpm
j06.9 pgc
j06.9 gcd vc
m79.1 me
k29.7 pm6
k12 p vc
j06.9 gc vcxp
c vczb
b

e78.0 1b sv
e78.0 i al
e78.0 alsv
i10 mectsv
j06.9 ig vc
e78.0 i alsv
k29.7 pmb
e78.0 i alsv
m79.1 i1
i10 i1 ct
e11 1p me
e78.0 1 sv
r51 pb
r50.9 pb st
m13.0 i al
m79.1 b
e11 i1 mf
e78.0 i1 sv
m79.1 i12
e78.0 mesval
m79.1 i1
i10 i1 alct
e78.0 pm6

e78.0 pm sv
e78.0 12 sv
e11 i sv
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Ke

Desa Suradadi
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan 23-May-23

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 rokhimi Suradadi P 67
2 rugayah Suradadi P 57
3 sumiati Suradadi P 42
4 nur chasanah Suradadi P 64
5 comsatun Suradadi P 67
6 wastiah Suradadi P 62
7 taminah Suradadi P 54
8 wartiah Suradadi P 73
9 yatimah Suradadi P 45
10 suriyah Suradadi P 58
11 dasmiyah Suradadi P 47
12 sodriyah Suradadi P 54
13 warningsih Suradadi P 54
14 ropiatun Suradadi P 66
15 tri antorowati Suradadi P 68
16 heryati dwi harjan Suradadi P 67
17 sugiarti Suradadi P 50
18 kamilah Suradadi P 62
19 daila Suradadi P 53
20 khanah Suradadi P 55
21 wasriah Suradadi P 60
22 kariyah Suradadi P 62
23 wasli Suradadi P 55
24 waslah Suradadi P 58
25 bawon Suradadi P 51
26 latifah Suradadi P 61
27 sopidah Suradadi P 37
 28 riya indah yuliana Suradadi P 55
29 warsinah Suradadi P 63
30 mariyah Suradadi P 56
31 soimah Suradadi P 46
32 eliyah Suradadi P 49
33 kalimah Suradadi P 55
34 malikhatun Suradadi P 50
35 nasicha Suradadi P 50
36 saroah Suradadi P 50
37 minah Suradadi P 50
38 wastinah Suradadi P 37
39 aripah Suradadi P 66
40 sardinah Suradadi P 45
41 is faatun Suradadi P 53
42 karomah Suradadi P 43
43 santi yuliati Suradadi P 54
44 ratuni Suradadi P 54
45 richanah Suradadi P 55
46 sutiah Suradadi P 51
47 sodikoh Suradadi P 59
48 casmi Suradadi P 49
49 rokhimi Suradadi P 46
50 harisah Suradadi P 50
51 nurlaela Suradadi P 64
52 sutarno Suradadi L 70
53 tasikin Suradadi L 61
54 tursilah Suradadi P 53
55 watiah nurhayati Suradadi P 60
56 sunardi Suradadi L 72
57 casmirah Suradadi P 68

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 5
2 Jumlah Penduduk Desa 0
3 Jumlah anak<15 th berobat 0
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
egiatan Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

dm 1 memf
p livron
b
b
p
m mf
b
i10 ct
b
m
mf
m
p
i10 ct
vclivron
i10 ctlivron
i10 2 ct
i10 g ct
e78.0 pm sv
e78.0 12 mesv
e11 mt
e78.0 i2 sv
m13.0 i al
k29.7 pm6
m79.1 2 na
k29.7 pmb
i10 1i ct
m79.1 i12
m79.1 i2
j06.9 gpm
e78.0 2 pxsv
m79.1 i12
e78.0 i1 alsv
k29.7 pmb
m79.1 i2
m79.1 2 me
i10 2 ctsvme
i10 2p sv
m13.0 i al
i10 pg ctsv
m79.1 i1
i10 2c px
j06.9 g vc
k29.7 pmb
e78.0 1 mesv
i10 12 ct
m79.1 1 me
e11 b2 mtal
i10 i1 ct
j00
k29 m6
e11 p1g sv
e11 i1 sv
m79.1 i1 st
m79.1 p vcsim
e11 i1 gk
m79.1 i1
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Ke

Desa Bojongsana
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan 27-May-23

No Nama Pasien Alamat Jenis Gejala

Kelamin Umur
1 tarmi Bojongsana P 66 Lemas
2 ani mulyani Bojongsana P 34 Pegal
3 nurlaeli Bojongsana P 3 Pegal
4 mulyati Bojongsana P 59 Pegal
5 suidah Bojongsana P 62 Batuk
6 malikha Bojongsana P 67 Pegal
7 ida farida Bojongsana P 63 Mual
8 roidah Bojongsana P 57 Gatal
9 azka rayhan Bojongsana L 5 Mual
10 ayu ikmalunisa Bojongsana P 4 Pilek, Panas
11 siti laeni Bojongsana P 52 Pegal
12 umiyatin Bojongsana P 60 Pegal
13 sahrotun Bojongsana P 30 Batuk
14 ramlah Bojongsana P 67 Batuk
15 ety nurhayati Bojongsana P 34 Batuk, Pilek
16 dzulkarnain Bojongsana L 4 Demam
17 daimah Bojongsana P 76 Pilek, Panas
18 raihan dwi Bojongsana L 2 Batuk, Pilek
19 muyasaroh Bojongsana P 34 Batuk, Pilek

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 5
2 Jumlah Penduduk Desa 4,143
3 Jumlah anak<15 th berobat 5
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
egiatan Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

DM Metformin, Vit B Complex

Myalgia Asam Mefenamat, Llivron
Myalgia 2bq
Myalgia i12
ISPA pcd
Myalgia i1
Dispepsia pmb
Dermatitis i1c zb
Dispepsia m6c
Common Cold pcd vc
Myalgia 1 me
Myalgia i1
ISPA pd vcxu
ISPA p vcxu
ISPA wlvc
Febris xp
Common Cold mevc
ISPA gcdb xp
ISPA pd vcxu
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas :
Tahun/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
N I H I L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 5
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

I L
13 14 15 16