Anda di halaman 1dari 3

INFO DASAR PASIEN

Jenis Alamat
Tanggal
No NIK Nama Penderita Kelami
Lahir Tanggal
n Desa/Kelurahan Alamat Lengkap
Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11
DIARE
Jumlah Pemberian Status Kematian
Penggunaan
Tanggal Mulai Diagnosis Derajat Pasien di
Antibiotik Terapi Konseling
Sakit Diare Dehidrasi Oralit Zinc Puskesmas
RL (botol) Diare (Ya/ Tidak) (Meninggal/ Tidak)
(bungkus) (tablet)
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Umur
Bulan
Pelapora
Tahun Bulan n

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

Anda mungkin juga menyukai