Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Tahun : 2023

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Jens Kelamin
Hubungan

Umur
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat dengan Kasus
Indeks

N I H
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
gister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032138

Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi

Diagnosis Tanggal Mulai

Jenis
Hasil

Hasil

Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat
(dd/mm/yy)

H I L
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 No. Kasus

(kasus
konfirmasi dan
probable)

25
Formulir 7
Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas : 1032138

Nama Kabupaten/Kota : Tegal
Bulan dan Tahun Laporan : April 2023

A.     Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pada B. dan C.)

1.   Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan :0
2.   Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT :0
3.   Jumlah Kasus Frambusia RDT (+) :0

B.     Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah
Kode Sekolah Nama Sekolah Jumlah Murid Jumlah Kasus Jumlah Suspek
Diperiksa
1 5 6 7 8 9 10
Total 0 0 0 0 0

NIHIL
1
2
3
4
5

C.     Pusling, Kunjungan Rumah, Pustu, PKD

Jumlah Anak
Jumlah
Kode Desa Nama Desa <15 tahun yang Jumlah Kasus Jumlah Suspek
Penduduk Desa
berobat

1 5 6 7 8 9 10
Total 0

NIHIL
1
2
3
4
5
6
a Puskesmas

Jumlah Kasus Jumlah Sekolah diperiksa Tahun

RDT (-) ini
11 12 13
0 0.00%

Jumlah Kasus Jumlah Desa dilaksanakan

RDT (-) PK&KR tahun ini

11 12 13
0.00%
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Kertasari
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 Novita Ayu Kertasari P 3 Batuk, Pilek

2 Arumi Sakilah Kertasari P 1 Batuk, Pilek
3 Grani Kertasari P 5 Batuk, Pilek
4 Keira Isyana Kertasari P 4 Panas
5 Ahmad Zulkarmin Kertasari L 5 Mata merah
6 Fathan Al Farisi Kertasari L 2 Batuk Pilek
7 Moh. Bilal Setiawa Kertasari L 3 Gatal
8 Riska Oktaviani Kertasari P 6 Batuk, Pilek

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 4
2 Jumlah Penduduk Desa 11,548
3 Jumlah anak<15 th berobat 8
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
egiatan Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

J06.9 GG, CTM, Vit C

J06.9 CTM, GG
J06.9 CTM, GG
R50 Paracetamol, CTM
H10 Paracetamol, CTM
J06.9 Paracetamol, CTM, GG
L30 Betamethasone Zalf
J06.9 Paracetamol, CTM
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Jatimulya
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis
Kelamin

1 Nesya Maulida Jatimulya P 1 Batuk, Pilek J06.9

2 Alfika Putri Jatimulya P 3 Batuk, Pilek J06.9
3 Fahmi Ramadani Jatimulya L 6 Batuk, Pilek J06.9
4 Widia Nur AnnasyaJatimulya P 1 Batuk, Pilek J06.9
5 Akhtar Bilal Chairi Jatimulya L 1 Batuk, Pilek J06.9

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 4
2 Jumlah Penduduk Desa 10,584
3 Jumlah anak<15 th berobat 5
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
kesmas Keliling

Obat Keterangan

GG, CTM, Vit C

GG, CTM, Vit C
GG, CTM, Vit Bcomplex
CTM, GG, Amoxicillin Syr
Paracetamol, CTM, GG
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Purwahamba
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis
Kelamin

1 Siti Fatimah Purwahamba L 1 Pilek J00

2 Aulia Izzatunnisa Purwahamba L 5 Batuk, Pilek J06.9

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 4
2 Jumlah Penduduk Desa 8,758
3 Jumlah anak<15 th berobat 2
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
kesmas Keliling

Obat Keterangan

CTM, GG, Dexamethasone

CTM, GG, Vit C
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Suradadi
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1
2

NIHIL
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 4
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat 0
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

HIL
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Bojongsana
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis
Kelamin
1 Ahmad Alvin Bojongsana L 3 Batuk, Pilek J06.9

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 4
2 Jumlah Penduduk Desa 4,143
3 Jumlah anak<15 th berobat 1
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
mas Keliling

Obat Keterangan

CTM, GG, Vit C

Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas :
Tahun/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
N I H I L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 4
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

I L
13 14 15 16