Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton Kode :
Tahun : Januari/ 2021

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus

Hasil

Hasil
Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Tema
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau ko
dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambus
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton
Tahun : Februari/ 2021

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia
Hub

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

ung

Jens Kelamin
an
den

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Desa/
No. Nama Penderita Kepala Keluarga gan
Alamat

Hasil

Hasil
Kas
us
Inde
ks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepe
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RD
: RDT negatif ( = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia a
: dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tah

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis fr
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton
Tahun : Maret/ 2021

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia
Hub

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

ung

Jens Kelamin
an
den

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Desa/
No. Nama Penderita Kepala Keluarga gan
Alamat

Hasil

Hasil
Kas
us
Inde
ks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepe
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RD
: RDT negatif ( = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia a
: dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tah

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis fr
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton Kode :
Tahun : Apr-21

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Umur
dengan

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus

Hasil

Hasil
Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Tema
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau ko
dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambus
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton
Tahun : Mei / 2021

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia
Hub

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

ung

Jens Kelamin
an
den

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Desa/
No. Nama Penderita Kepala Keluarga gan
Alamat

Hasil

Hasil
Kas
us
Inde
ks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepe
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RD
: RDT negatif ( = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia a
: dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tah

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis fr
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton Kode :
Tahun : juni /2021

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Umur
dengan

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus

Hasil

Hasil
Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Tema
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau ko
dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambus
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton
Tahun : juli /2021

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia
Hub

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

ung

Jens Kelamin
an
den

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Desa/
No. Nama Penderita Kepala Keluarga gan
Alamat

Hasil

Hasil
Kas
us
Inde
ks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepe
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RD
: RDT negatif ( = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia a
: dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tah

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis fr
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton
Tahun : Agustus /2021

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia
Hub

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

ung

Jens Kelamin
an
den

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Desa/
No. Nama Penderita Kepala Keluarga gan
Alamat

Hasil

Hasil
Kas
us
Inde
ks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepe
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RD
: RDT negatif ( = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia a
: dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tah

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis fr
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Kab.Probolinggo
Puskesmas : Paiton
Tahun : Sep-21

Klinis
RDT RPR

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia
Hub

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

ung

Jens Kelamin
an
den

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Desa/
No. Nama Penderita Kepala Keluarga gan
Alamat

Hasil

Hasil
Kas
us
Inde
ks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepe
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RD
: RDT negatif ( = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia a
: dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tah

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis fr
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pemegang Program

Sunarmi.S.Kep.Ns
NIP. 197405062003122005
 Frambusia
kesmas

1032773

Hasil Follow Up
Pengobatan No. Kasus
Hari Ke-

Tanggal (kasus
Jenis Mulai konfirmasi
Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

16 17 18 19 20 21 25

luarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)

atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
ng menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
egister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032773

No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

Tangg
al
Diagnosis (kasus
Mulai
konfirma
Jenis Obat Pengo Dosis 7 15 30
si dan
batan
probable)
(dd/m
m/yy)

15 16 17 18 19 20 21 25

ali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

uspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

uspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
uspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
egister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032773

No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

Tangg
al
Diagnosis (kasus
Mulai
konfirma
Jenis Obat Pengo Dosis 7 15 30
si dan
batan
probable)
(dd/m
m/yy)

15 16 17 18 19 20 21 25

ali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

uspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

uspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
uspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
 Frambusia
kesmas

1032773

Hasil Follow Up
Pengobatan No. Kasus
Hari Ke-

Tanggal (kasus
Jenis Mulai konfirmasi
Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

16 17 18 19 20 21 25

luarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)

atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
egister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032773

No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

Tangg
al
Diagnosis (kasus
Mulai
konfirma
Jenis Obat Pengo Dosis 7 15 30
si dan
batan
probable)
(dd/m
m/yy)

15 16 17 18 19 20 21 25

ali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

uspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

uspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
uspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
 Frambusia
kesmas

1032773

Hasil Follow Up
Pengobatan No. Kasus
Hari Ke-

Tanggal (kasus
Jenis Mulai konfirmasi
Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

16 17 18 19 20 21 25

luarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)

atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
egister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032773

No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

Tangg
al
Diagnosis (kasus
Mulai
konfirma
Jenis Obat Pengo Dosis 7 15 30
si dan
batan
probable)
(dd/m
m/yy)

15 16 17 18 19 20 21 25

ali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

uspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

uspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
uspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
egister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032773

No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

Tangg
al
Diagnosis (kasus
Mulai
konfirma
Jenis Obat Pengo Dosis 7 15 30
si dan
batan
probable)
(dd/m
m/yy)

15 16 17 18 19 20 21 25

ali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

uspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

uspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
uspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
egister Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032773

No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

Tangg
al
Diagnosis (kasus
Mulai
konfirma
Jenis Obat Pengo Dosis 7 15 30
si dan
batan
probable)
(dd/m
m/yy)

15 16 17 18 19 20 21 25

ali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

uspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

uspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
uspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paiton

dr.Nina Kartika.M.Mkes
NIP. 196903282002122004
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Januari 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

SD PANDEAN 50
SD ALAS TENGAH 161
SD PONDOK KELOR I 125

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Februari 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

MI AL ISLAMIAH 218
MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
MI MIFTAHUL ULUM 57

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Maret 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

SD KARANG ANYAR I 140

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan April 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

MIN KARANG ANYAR 133

SD SUKODADI I 274

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Mei 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

SDN RANDUTATAH 137

MI AZZAINIYAH I 116

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Juni 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

SD PETUNJUNGAN I 170
SD PETUNJUNGAN II 48

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Juli 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

SD SUKODADI II 224
SD PONDOKKELOR II 63

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan agustus 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

SD TAMAN 279

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan September 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

MI RAUDATUL MUTAALIMIN 48
MI MISBAHUL HUDA 126

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total - Karanganyar 2462 0 0 0 0 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Oktober 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

MI MIFAHUL ISLAM 123

SDLB SUKODADI 20

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan November 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

SD SUKODADI II 224

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan Desember 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

MI NURUL MUN "IM 212

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan JANUARI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan FEBRUARI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%
 Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS PAITON / 1032773

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Bulan dan Tahun Laporan 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0%

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas paiton

(SUNARMI. S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA .M.MkES)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Jauari/2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Februari/2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Maret/2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Apr-21

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Mei /2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Juni /2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Juli /2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Agustus /2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Seftember/2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
 4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 16355

1 Pandean 1442
2 Petunjungan 922
3 Alastengah 903
4 Plampang 639
5 Taman 857
6 Bhinor 897
7 Sumberanyar 2460
8 Paiton 817
9 Sukodadi 1346
10 P.kelor 1450
11 Karang anyar 2462
12 Randutatah 686
13 Sumberrejjo 1876

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
 Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
 8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton
 (SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk
 Jumlah
No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
 12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pandean
2 Petunjungan
3 Alastengah
4 Plampang
5 Taman
6 Bhinor
7 Sumberanyar
8 Paiton
9 Sukodadi
10 P.kelor
11 Karang anyar
12 Randutatah
13 Sumberrejjo

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa
untuk
Sumbermemastikan
data adalahada tidaknya
Register frambusia
Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui,
Pemegang Program Kepala Puskesmas Paiton

(SUNARMI.S.Kep.Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Januari/2021

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
- memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
 Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas

(SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun februari/2021

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Maret/2012

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Apr-21

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Mei

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Juni/2021

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun juli/2021

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun Agustus /2021

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun September

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas
 (SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)
NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191
Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas

(SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
 35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas

(SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PAITON
Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN PROBOLINGGO
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Sekolah) Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN PANDEAN 50
2 MI RAUDLATUL MUNADIRIN 163
3 MI RAUDLATUL MUTAALIMIN 48
4 SDN ALASTENGAH 161
5 MI MIFTAHUL ULUM 57
6 SDN KARANG ANYAR i 140
7 SDN KARANG ANYAR II 59
8 MI AZZAINIYAH II 116
9 MI NURUL MUN IM 212
10 MI AL ISLAMIYAH 218
11 MIN KARANG ANYAR 133
12 SDN RANDUTATAH 137
13 SDN PONDOK KELOR I 125
14 SDN PONDOK KELOR II 63
15 MI MISBAHUL HUDA 126
16 SDN SUKODADI I 274
17 SDN SUKODADI II 224
18 SDLB SUKODADI 20
19 MI MIFTAHUL ISLAM 132
20 SDN PETUJUNGAN I 170
21 SDN PETUNJUNGAN II 48
22 SDN TAMAN 279
23 MI TAMAN 59
24 SDN PLAMPANG 84
25 MI RAUDATUSSSIBHIAN 85
26 SDN PAITON 106
27 MI DARUL ULUM 40
 28 SDN SUMBER ANYAR I \324
29 SDN SUMBER ANYAR II 92
30 SD SWASTA INSAN TERPADU 500
31 SD MUHAMMADIYAH I 103
32 MI TAHANIA 95
33 MI NURUL YAQIN 105
34 SDN SUMBERREJJO I 76
35 SDN SUMBERREJJO II 88
36 MI MAMBAUL HASAN 83
37 MI DARUSSALAM 89
38 MI AL WUSTHO 53
39 SDN BHINOR 191

Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan
Sumber dataada tidaknya
Monitor frambusia
adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Mengetahui,
Pemegang Program kepala Puskesmas

(SUNARMI S.Kep. Ns) (dr.NINA KARTIKA.M.MKes)

NIP. 197405072003122005 NIP. 196903282002122004
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota KOTA BLITAR

Periode Laporan (Bulan/Tahun) JANUARI/ 2018

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada 3
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini 3
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *) 3

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat 69
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini 0
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *) 0
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *) 0

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada 21
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini 0
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *) 0
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *) 0
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *) 0

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Bidang P2P

(HARNI SETIJORINI, ST)

NIP. 19690917 199703 2 004
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : Tahun :
Kode : Bulan :

Jumlah Murid
Nama Tanggal Jumlah RDT RPR RDT
No
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek RPR
(+) (-) (+) (-) (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Sekolah

Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen

14 15 16 17 18 19