Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

Mengetahui, ………………., tgl ………………….. 2020

Kepala Puskesmas……………. Pengelola Program

……………………………………….. ………………………..
NIP. ……………………………….. ………………………..
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 1 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 SDN Tbg. Bantian 1 71 0 0 0 0
2 SDN Batu Mirau 1 63 0 0 0 0
3 SDN Tambelum 1 23 0 0 0 0
4 SDN Tbg Saan 1 42 0 0 0 0
5 SDN 2 Tambelum 27 0 0 0 0
6 SDN Tbg Kolon 1 32 0 0 0 0
7 SDN Tbg Apat 1 44 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 434 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 462 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 344 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 306 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 489 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 603 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30 /1/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 2 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 9
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 9
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (+) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 30203191 SDN Tbg. Bantian 1 61 60 0 1 0

2 30203288 SDN Batu Mirau 1 54 54 0 3 0

3 30203180 SDN Tambelum 1 25 25 0 1 0

4 30203273 SDN Tbg Saan 1 48 47 0 1 0

5 69971608 SDN 2 Tambelum 22 22 0 1 0

6 30203261 SDN Tbg Kolon 1 41 33 0 0 0

7 30203197 SDN Tbg Apat 1 54 45 0 2 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 28/2/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 3 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 9
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 9
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (+) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 30203191 SDN Tbg. Bantian 1 61 60 0 1 0

2 30203288 SDN Batu Mirau 1 54 54 0 3 0

3 30203180 SDN Tambelum 1 25 25 0 1 0

4 30203273 SDN Tbg Saan 1 48 47 0 1 0

5 69971608 SDN 2 Tambelum 22 22 0 1 0

6 30203261 SDN Tbg Kolon 1 41 33 0 0 0

7 30203197 SDN Tbg Apat 1 54 45 0 2 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30/3/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 4 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 9
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 9
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (+) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 30203191 SDN Tbg. Bantian 1 61 0 0 0 0

2 30203288 SDN Batu Mirau 1 54 0 0 0 0

3 30203180 SDN Tambelum 1 25 0 0 0 0

4 30203273 SDN Tbg Saan 1 48 0 0 0 0

5 69971608 SDN 2 Tambelum 22 0 0 0 0

6 30203261 SDN Tbg Kolon 1 41 0 0 0 0

7 30203197 SDN Tbg Apat 1 54 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30/3/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya
Bulan dan Tahun Laporan 5 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 9
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 9
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (+) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0

1 30203191 SDN Tbg. Bantian 1 61 0 0 0 0

2 30203288 SDN Batu Mirau 1 54 0 0 0 0

3 30203180 SDN Tambelum 1 25 0 0 0 0

4 30203273 SDN Tbg Saan 1 48 0 0 0 0

5 69971608 SDN 2 Tambelum 22 0 0 0 0

6 30203261 SDN Tbg Kolon 1 41 0 0 0 0

7 30203197 SDN Tbg Apat 1 54 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30/5/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya
Bulan dan Tahun Laporan 6 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (+) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0

1 30203191 SDN Tbg. Bantian 1 61 0 0 0 0

2 30203288 SDN Batu Mirau 1 54 0 0 0 0

3 30203180 SDN Tambelum 1 25 0 0 0 0

4 30203273 SDN Tbg Saan 1 48 0 0 0 0

5 69971608 SDN 2 Tambelum 22 0 0 0 0

6 30203261 SDN Tbg Kolon 1 41 0 0 0 0

7 30203197 SDN Tbg Apat 1 54 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30/6/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 7 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (+) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0

1 30203191 SDN Tbg. Bantian 1 61 0 0 0 0

2 30203288 SDN Batu Mirau 1 54 0 0 0 0

3 30203180 SDN Tambelum 1 25 0 0 0 0

4 30203273 SDN Tbg Saan 1 48 0 0 0 0

5 69971608 SDN 2 Tambelum 22 0 0 0 0

6 30203261 SDN Tbg Kolon 1 41 0 0 0 0

7 30203197 SDN Tbg Apat 1 54 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30/7/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 8 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (+) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 30203191 SDN Tbg. Bantian 1 61 0 0 0 0

2 30203288 SDN Batu Mirau 1 54 0 0 0 0

3 30203180 SDN Tambelum 1 25 0 0 0 0

4 30203273 SDN Tbg Saan 1 48 0 0 0 0

5 69971608 SDN 2 Tambelum 22 0 0 0 0

6 30203261 SDN Tbg Kolon 1 41 0 0 0 0

7 30203197 SDN Tbg Apat 1 54 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 31/8/2023

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan September 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 SDN Tbg. Bantian 1 71 0 0 0 0
2 SDN Batu Mirau 1 63 0 0 0 0
3 SDN Tambelum 1 23 0 0 0 0
4 SDN Tbg Saan 1 42 0 0 0 0
5 SDN 2 Tambelum 27 0 0 0 0
6 SDN Tbg Kolon 1 32 0 0 0 0
7 SDN Tbg Apat 1 44 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 434 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 462 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 344 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 306 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 489 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 603 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30 /9/2022

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan Oktober 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 SDN Tbg. Bantian 1 71 0 0 0 0
2 SDN Batu Mirau 1 63 0 0 0 0
3 SDN Tambelum 1 23 0 0 0 0
4 SDN Tbg Saan 1 42 0 0 0 0
5 SDN 2 Tambelum 27 0 0 0 0
6 SDN Tbg Kolon 1 32 0 0 0 0
7 SDN Tbg Apat 1 44 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 434 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 462 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 344 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 306 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 489 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 603 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30 /10/2022

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan November 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 SDN Tbg. Bantian 1 71 0 0 0 0
2 SDN Batu Mirau 1 63 0 0 0 0
3 SDN Tambelum 1 23 0 0 0 0
4 SDN Tbg Saan 1 42 0 0 0 0
5 SDN 2 Tambelum 27 0 0 0 0
6 SDN Tbg Kolon 1 32 0 0 0 0
7 SDN Tbg Apat 1 44 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 434 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 462 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 344 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 306 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 489 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 603 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30 /11/2022

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 12 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 7 100%
0
1 SDN Tbg. Bantian 1 71 0 0 0 0
2 SDN Batu Mirau 1 63 0 0 0 0
3 SDN Tambelum 1 23 0 0 0 0
4 SDN Tbg Saan 1 42 0 0 0 0
5 SDN 2 Tambelum 27 0 0 0 0
6 SDN Tbg Kolon 1 32 0 0 0 0
7 SDN Tbg Apat 1 44 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 434 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 462 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 344 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 306 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 489 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 603 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30 /12/2022

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 11 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %
0
1 SDN Tbg. Bantian 1 31 0 0 0 0
2 SDN Batu Mirau 1 36 0 0 0 0
3 SDN Tambelum 1 22 0 0 0 0
4 SDN Tbg Saan 1 20 0 0 0 0
5 SDN 2 Tambelum 13 0 0 0 0
6 SDN Tbg Kolon 1 24 0 0 0 0
7 SDN Tbg Apat 1 22 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30/11/2021

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 12 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %
0
1 SDN Tbg. Bantian 1 31 0 0 0 0
2 SDN Batu Mirau 1 36 0 0 0 0
3 SDN Tambelum 1 22 0 0 0 0
4 SDN Tbg Saan 1 20 0 0 0 0
5 SDN 2 Tambelum 13 0 0 0 0
6 SDN Tbg Kolon 1 24 0 0 0 0
7 SDN Tbg Apat 1 22 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Kode Desa Nama Desa Penduduk dilaksanakan
tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 %

1 6213011006 TUMBANG APAT 392 0 0 0 0

2 6213011005 TAMBELUM 513 0 0 0 0
3 6213011004 TUMBANG KOLON 394 0 0 0 0
4 6213011003 TUMBANG SAAN 292 0 0 0 0
5 6213011002 TUMBANG BANTIAN 493 0 0 0 0
6 6213011001 BATU MIRAU 479 0 0 0 0

Mengetahui, Tumbang Bantian, tgl 30/12/2021

Kepala Puskesmas Tumbang Bantian Pengelola Program

Markus, A.Md.Kep Antonius T A, A.Md.Kep

NIP. 19791129 200604 1 013 Nip. 19831028 201001 1 025
Formulir 7

Persentase Murid SD yang Diperiksa Frambusia

Nama/Kode Puskesmas Tumbang Bantian 1060411

Nama Kabupaten/Kota Murung Raya

Bulan dan Tahun Laporan 4 2022

A. Laporan Kasus Frambusia

1. 9 #REF!
2. 9
3. 0 #REF!

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah

Nama Sekolah Persentase
Murid Diperiksa diperiksa tahun ini

Total 7 100%

1 SDN Tbg. Bantian 1 71 48 48/71x100=67,60%

2 SDN Batu Mirau 1 63 51 51/63x100=80,95%

3 SDN Tambelum 1 23 19 19/23x100=82,60%

4 SDN Tbg Saan 1 42 31 31/42x100=73,80%

5 SDN 2 Tambelum 27 17 17/27x100=62,96%

6 SDN Tbg Kolon 1 32 29 29/32x100=90,62%

7 SDN Tbg Apat 1 44 34 34/44x100=77,27%

Tumbang Bantian, tgl 30/4/2022

Pengelola Program

Antonius T A, A.Md.Kep
Nip. 19831028 201001 1 025