Formulir 6

Register Fra
Puskesm

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

Klinis Frambusia

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubunga

Bentuk Lesi
Umur
Kepala Desa/ n dengan
No. Nama Penderita
Keluarga Alamat Kasus
Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …........

…..............................
NIP. …........................
 Register Frambusia
Puskesmas

Kode :

nis Frambusia RDT RPR Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke

Tanggal
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi

Diagnosi Mulai
s Jenis Pengoba
Hasil

Hasil

Dosis 7
Obat tan
(dd/mm/y
y)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

…......................, ….................
Pengelola Progra
Frambusia

….........................
NIP. …..................
 No.
Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

(kasus
konfirma
15 30 si dan
probable
)

20 21 25

…......................, …............................
Pengelola Program
Frambusia

…..............................
NIP. …........................
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesm

Nama/Kode Puskesmas pkm kolelet

Nama Kabupaten/Kota lebak rangkasbitung

Bulan dan Tahun Laporan JUNI 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode
Bulan Kode Jumlah Jumlah
Puskesm TH Nama Sekolah
Kegiatan Sekolah Murid Diperiksa
as
1 2 3 4 5 6 7 8
Total 1033421 2022 JUNI

1 1033421 2022 JUNI SD 2 PABUARAN 169 45

2 1033421 2022 JUNI SD 3 PABUARAN 116 74
3 1033421
4 1033421
5 1033421
6
<--- Jika ingin menambah satu baris record, insert dan copy record baris diatasnya kesini
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Kode Jumlah Anak<15
Bulan Kode
No Puskesm TH Nama Desa Pendudu tahun
Kegiatan Desa
as k Desa yang
berobat
1 2 3 4 5 6 7 8
Total 1033421 2022 JUNI

1 1033421 2022 JUNI DESA PABUARAN 5.054 20

2 1033421
3 1033421

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolelet Pengelola Progr
 Frambusia

Sudarto Setiawan,SKM Enok Sahroh,Amd

NIP. 197812232002121005 NIP. …................
Frambusia Puskesmas

1033421
ngkasbitung

ditemukan 0
0
0

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah
Kasus
Kasus Suspek diperiksa tahun ini
RDT (-)
9 10 11 12 13
5 %

0 0 0
0 0 0

asnya kesini

Jumlah Jumlah Desa

JumlahK Jumlah
Kasus dilaksanakan
asus Suspek
RDT (-) PK&KR tahun ini

9 10 11 12 13
3 %

0 0 0

Pengelola Program
 Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
NIP. …........................
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolelet Pengelola Program
 Frambusia

Sudarto Setiawan,SKM Enok Sahroh,Amd.Kep

NIP. 197812232002121005
smas Keliling

Keteranga
Diagnosis Obat
n

Pengelola Program
 Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PKM KOLELET
Nama Kabupaten/Kota RANGKASBITUNG
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat

No Urut Nama Desa Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8
Total 3 14.164 0 0 0 20 20 20 0 0

1 Kolelet wetan 4.092 X X X X 20 X

2 Pabuaran 5.054 X X X 20 X 20
3 Sukamanah 5.018 X X X X X X
4
5
6

Kepala Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan,SKM
NIP. 197812232002121005
kesmas Keliling

ahun Berobat Desa Aktif

9 10 11 12 Frekuensi Aktif
0 0 0 0 3 2

1 Y
2 Y
0 T

Pengelola Program
Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekola
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PKM KOLELET
Nama Kabupaten/Kota RANGKASBITUNG
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Framb

Jumlah
(Kode Nama Sekolah
Siswa 1 2 3 4 5 6
Sekolah)
Total 9 1053 0 0 0 333 240 305

1 SDN 1 KOLELET 240 X X X X 240 X

2 SDN 2 KOLELET 168 X X X 168 X X
3 SDN 3 KOLELET 165 X X X 165 X X
4 SDN 1 PABUARAN 195 X X X X X X
5 SDN 2 PABUARAN 169 X X X X X 157
6 SDN 3 PABUARAN 116 X X X X X 148
7 SDN 1 SUKAMANAH 243 X X X X X X
8 SDN 2 SUKAMANAH 192 X X X X X X
9 MI SUKAMANAH 194 X X X X X X

Kepala Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan,SKM
NIP. 197812232002121005
aan Frambusia di Sekolah
SMAS

h Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program
Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid Diagnosis **)

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Mengetahui, …......................, …............................

Kepala Puskesmas …........ Pengelola Program
Frambusia

….............................. …..............................
NIP. …........................ NIP. …........................
 Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : ____________________
Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Nama Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total

Mengetahui, …......................, …............................

Kepala Puskesmas …........ Pengelola Program
Frambusia

….............................. …..............................
NIP. …........................ NIP. …........................