LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

PUSKESMAS
Puskesmas PKM R 6
Kabupaten
Provinsi
Bulan : _____________
DATA PUSKESMAS DIPISAHKAN DENGAN DATA PUSTU/POLINDES/POSKESDES

Ibu Hamil
Metode
Positif Malaria Jenis Parasit Pengobatan
Jumlah Diagnosis Jlh Diskrining Kelambu
No Desa Jumlah
Klinis
Penduduk 0-11 bln 1-4 thn 5- 9 thn 10-14 thn > 15 thn Jumlah MoPI Ibu Non ACT Target Bln ini
Mik RDT L P L P L P L P L P L P Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT Target Bln ini
Hamil Bumil trmstr I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL

JUMLAH KONFIRMASI SD MALARIA DI PUSKESMAS PEMBANTU/POSKESDES/POLINDES (DIPISAHKAN DARI DATA PUSKESMAS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31
No Pustu+ Poskesdes Stok Akhir RDT Stok Akhir ACT
Polindes Jlml Sat Jumlah sat
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL

SELAT,……………………………………..
Penjelasan Pengisian pada form Puskesmas
No
1 Nomor Urut
2 Nama desa
3 Jumlah penduduk di desa ybs
4 Jumlah tersangka malaria (klinis)
5 Jumlah kasus diagnosa dengan mikroskop
6 Jumlah kasus diagnosa dengan RDT
7 Jumlah posistif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bln)
8 Jumlah posistif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bln)
9 Jumlah posistif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 th)
10 Jumlah posistif malaria anak perempuan (1 - 4 th)
11 Jumlah posistif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 th)
12 Jumlah posistif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 th)
13 Jumlah posistif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 th)
14 Jumlah posistif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 th)
15 Jumlah posistif malaria laki-laki (umur diatas 15 th)
16 Jumlah posistif malaria perempuan (umur diatas 15 th)
17 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
18 Jumlah kasus positif malaria perempuan
19 Monthly Paasite Incidence (MoPi) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
20 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
21 Jenis parasit P. falciparum
22 Jenis parasit P. Vivax
23 Jenis Parasit P. malariae
24 Jenis Parasit P. ovale
25 Jenis parasit mix (campuran)
26 Jumlah kasus positif seluruh spesies
27 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT'
28 Jumlah kasus positif malria diobati dengan Non ACT Khusus Bumil Trimester I
29 Jumlah Ibu Hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif ( sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (Tiap 1 orang diberi 2 (dua) buah kelambu
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumluatif (dihitunng sejak Maret 2010)
Penjelasan Pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (POSKESDES) ataupun Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Nama Pustu, Poskeedes atau Polindes
Perhatian : Didaerah tertentu ada 1 Pustu mencakup beberapa Desa, atau 1 desa ada 1 Pustu dan 1 Polindes ataupun Poskesdes
Masing-masing Pustu, Poskesdes atau Polindes menyampaikan laporan bulanan ke Puskesmas dan selanjutnya direkapitulasi oleh Puskesmas
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poekesdes ataupun Polindes
4 Jumlah tersangka malaria (klinis)
5 Jumlah kasus diagnosa dengan RDT
6 Jumlah posistif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bln)
7 Jumlah posistif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bln)
8 Jumlah posistif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 th)
9 Jumlah posistif malaria anak perempuan (1 - 4 th)
10 Jumlah posistif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 th)
11 Jumlah posistif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 th)
12 Jumlah posistif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 th)
13 Jumlah posistif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 th)
14 Jumlah posistif malaria laki-laki (umur diatas 15 th)
15 Jumlah posistif malaria perempuan (umur diatas 15 th)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Paasite Incidence (MoPi) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
20 Jenis parasit P. falciparum
21 Jenis parasit P. Vivax
22 Jenis Parasit P. malariae
23 Jenis Parasit P. ovale
24 Jenis parasit mix (campuran)
25 Jumlah kasus positif seluruh spesies
26 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT'
27 Jumlah kasus positif malria diobati dengan Non ACT Khusus Bumil Trimester I
28 Stok akhir RDT
29 Stok Akhir ACT