REGISTER PENEMUAN PENDERITA MALARIA TERPADU PADA IBU HAMIL

Tanggal/Bulan/Tahun : Mal A BUMIL TERPADU

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Usia Skrining Jenis Parasit Dapat Pengobatan Malaria

No Nama Penderita Umur Kehamilan Nama KK Alamat (Ya/Tidak) RDT Mikroskop Kelambu yang diberikan
Pf Pv Pm P Mix
(Minggu) ACT Non ACT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui : ..,
Kepala Puskesmas Petugas Malaria

(..) ()
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama ibu hamil yang didata
Kolom 3 : Usia Ibu Hamil
Kolom 4 : Usia kehamilan dari ibu hamil (dalam minggu)
Kolom 5 : Nama kepala keluarga /suami dari ibu hamil yang didata
Kolom 6 : alamat tempat tinggal dri ibu hamil
Kolom 7 : Penemuan malaria pada ibu hamil melalui skrining pada kegiatan ANC (ditulis ya atau tidak)
Kolom 8 : Pemeriksaan sediaan darah dengan RDT *
Kolom 9 : Pemeriksaan sediaan darah dengan mikroskop *
(*) dicentang salah satu antara kolom 8 dan kolom 9
Kolom 10 - 13 : Jenis parasit yang ditemukan dari hasil pemeriksaan (dicentang salah satu)
Kolom 14 : Konfirmasi ibu hamil mendapatkan kelambu (dicentang jika ya, kosongkan jika tidak)
Kolom 15 - 16 : jenis pengobatan malaria pada ibu hamil (dicentang salah satu)
REGISTER PENEMUAN PENDERITA MALARIA TERPADU PADA IBU HAMIL

Tanggal/Bulan/Tahun : Mal B BUMIL TERPADU

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Sasaran Ibu Tanpa Jenis Parasit Jumlah Pengobatan Malaria

Skrining
No Desa/Kelurahan Hamil Skrinning Kelambu yang diberikan
Pf Pv Pm P Mix
RDT Mikroskop ACT Non ACT
1 2 3 7 8 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui : ..,
Kepala Puskesmas Petugas Malaria

(..) ()
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama desa/kelurahan di wilayah puskesmas
Kolom 3 : Jumlah sasaran ibu hamil
Kolom 4 : Jumlah ibu hamil yang diskrining RDT
Kolom 5 : Jumlah ibu hamil yang diskrining mikroskop
Kolom 6 : jumlah ibu hamil dengan malaria yang terjaring tanpa melalui skrining (misal kunjungan pada saat sakit)
Kolom 7 : Jumlah Pf yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 8 : Jumlah Pv yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 9 : Jumlah Pm yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 10 : Jumlah Pmix yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Jumlah Kelambu yang dibagikan kepada ibu hamil dengan malaria dalam kegiatan ANC
Kolom 12 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan ACT
Kolom 13 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang medapatkann pengobatan Non ACT
REGISTER PENEMUAN PENDERITA MALARIA TERPADU PADA IBU HAMIL

Bulan/Tahun : Mal C BUMIL TERPADU

Kabupaten :
Provinsi :
:

Sasaran Ibu Tanpa Jenis Parasit Jumlah Pengobatan Malaria

Skrining
No Puskesmas Hamil Skrinning Kelambu yang diberikan
Pf Pv Pm P Mix
RDT Mikroskop ACT Non ACT
1 2 3 7 8 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui : ..,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Petugas Malaria Kabupaten/Kota

(..) ()
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama Puskesmas
Kolom 3 : Jumlah sasaran Ibu di puskesmas dalam wilayah kabupaten/kota
Kolom 4 : Jumlah ibu hamil yang diskrining RDT
Kolom 5 : Jumlah ibu hamil yang diskrining mikroskop
Kolom 6 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang terjaring tanpa melalui skrining (misal kunjungan pada saat sakit)
Kolom 7 : Jumlah Pf yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 8 : Jumlah Pv yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 9 : Jumlah Pm yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 10 : Jumlah Pmix yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Jumlah Kelambu yang dibagikan kepada ibu hamil dengan malaria dalam kegiatan ANC
Kolom 12 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan ACT
Kolom 13 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang medapatkann pengobatan Non ACT
REGISTER PENEMUAN PENDERITA MALARIA TERPADU PADA IBU HAMIL

Bulan/Tahun : Mal D BUMIL TERPADU

Kabupaten :
Provinsi :
:

Sasaran Ibu Tanpa Jenis Parasit Jumlah Pengobatan Malaria

Skrining
No Kabupaten Hamil Skrinning Kelambu yang diberikan
Pf Pv Pm P Mix
RDT Mikroskop ACT Non ACT
1 2 3 7 8 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui : ..,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Petugas Malaria Provinsi

(..) ()
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama Provinsi
Kolom 3 : Jumlah sasaran Ibu di puskesmas dalam wilayah provinsi
Kolom 4 : Jumlah ibu hamil yang diskrining RDT
Kolom 5 : Jumlah ibu hamil yang diskrining mikroskop
Kolom 6 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang terjaring tanpa melalui skrining (misal kunjungan pada saat sakit)
Kolom 7 : Jumlah Pf yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 8 : Jumlah Pv yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 9 : Jumlah Pm yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 10 : Jumlah Pmix yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Jumlah Kelambu yang dibagikan kepada ibu hamil dengan malaria dalam kegiatan ANC
Kolom 12 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan ACT
Kolom 13 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang medapatkann pengobatan Non ACT
FORMULIR
PENDISTRIBUSIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA TERPADU

Nama Petugas/Unit Pelayanan Kesehatan : ..

Kelurahan /Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten/Kota : ..
Jumlah Sasaran Ibu Hamil *) : ..
Jumlah Sasaran Bayi *) : ..

Cara Pendistribusian Kelambu

No Tanggal Nama KK Nama Bumil / Balita Umur Alamat Jumlah Kelambu
ANC **) Posyandu **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ket : Posyandu ( Skrining, Imunisasi)

Kujungan (Petugas, Kader)

Mengetahui , ..
Kades/Toma/Toga Petugas
(..) ()

Keterangan :
*) Jumlah sasaran ibu hamil dan bayi adalah jumlah sasaran di wilayah desa/kelurahan pada tahun berjalan
**) Cara pendistribusian kelambu dengan ANC adalah pendistribusian kelambu terpadu melalui kegiatan pemeriksaan kehamilan pada ibu hamil dengan bidan atau petugas kesehatan
***) cara pendistribusian kelambu dengan imunisasi adalah pendistribusian kelambu terpadu melalui imunisasi pada bayi yang sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian formulir saat pendataan
Kolom 2 : Tanggal pengisian formulir saat pendataan
Kolom 3 : Nama penerima kelambu (kepala keluarga/ibu/bayi)
Kolom 4 : Alamat tinggal penerima kelambu
Kolom 5 - 6 : Cara pendistribusian kelambu (dicentang salah satu)
Kolom 7 : Tanda tangan penerima kelambu
distribusian Kelambu
Tanda Tangan
Kunjungan ***)
10 11
REKAPITULASI LAPORAN DISTRIBUSI KELAMBU BERINSEKTISIDA TERPADU (KELAMBU RUTIN)

Puskesmas : ..
Kabupaten : ..
Provinsi : ..
Bulan/Tahun : ..

Sasaran Jumlah Kelambu Terdistribusi

No Desa/Kelurahan Total
Ibu Hamil Bayi ANC Posyandu Petugas

Mengetahui , ..
Kepala Puskesmas Petugas Malaria Puskesmas

(..) ()
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut Pengisian
Kolom 2 : Nama lokasi desa/kelurahan yang didistribusikan kelambu
Kolom 3 : Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah desa/kelurahan pada tahun berjalan
Kolom 4 : Jumlah sasaran bayi di wilayah desa/kelurahan pada tahun berjalan
Kolom 5 : jumlah kelambu terdistribusi dari kegiatan ANC
Kolom 6 : Jumlah kelambu terdistribusi dari kegiatan imunisasi
Kolom 7 : total jumlah kelambu terdistribusi di desa/kelurahan (5 + 6)
REKAPITULASI LAPORAN DISTRIBUSI KELAMBU BERINSEKTISIDA TERPADU (KELAMBU RUTIN)

Kabupaten : .
Provinsi : .
Bulan/Tahun : ..

Sasaran Jumlah Kelambu Terdistribusi

No Puskesmas Total
Ibu Hamil Bayi ANC Imunisasi
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui , ..
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Petugas Malaria Kabupaten/Kota

(..) ()
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut Pengisian
Kolom 2 : Nama lokasi puskesmas yang didistribusikan kelambu
Kolom 3 : Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah puskesmas pada tahun berjalan
Kolom 4 : Jumlah sasaran bayi di wilayah puskesmas pada tahun berjalan
Kolom 5 : jumlah kelambu terdistribusi dari kegiatan ANC
Kolom 6 : Jumlah kelambu terdistribusi dari kegiatan imunisasi
Kolom 7 : total jumlah kelambu terdistribusi di puskesmas (5 + 6)
REKAPITULASI LAPORAN DISTRIBUSI KELAMBU BERINSEKTISIDA TERPADU (KELAMBU RUTIN)

Provinsi : .
Bulan/Tahun : ..

Sasaran Jumlah Kelambu Terdistribusi

No Kabupaten/Kota Total
Ibu Hamil Bayi ANC Imunisasi
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui , ..
Kepala Dinas Kesehatan . Petugas Malaria Provinsi

(..) ()
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut Pengisian
Kolom 2 : Nama lokasi puskesmas yang didistribusikan kelambu
Kolom 3 : Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kabupaten/kota pada tahun berjalan
Kolom 4 : Jumlah sasaran bayi di wilayah kabupaten/kota pada tahun berjalan
Kolom 5 : jumlah kelambu terdistribusi dari kegiatan ANC
Kolom 6 : Jumlah kelambu terdistribusi dari kegiatan imunisasi
Kolom 7 : total jumlah kelambu terdistribusi di kabupaten/kota (5 + 6)
KARTU STOK HARIAN KELAMBU (KABUPATEN)

Tempat Penyimpanan : Kabupaten . Nama Barang : Kelambu Ukuran :

Pabrik : Nomor Batch : Tanggal Kadaluarsa :

Surat Terima Dikeluarkan ke KELAMBU

Tanggal Pengiriman Dari (Pengirim) Tempat Program Stok Awal Diterima Dikeluarkan Hilang/ Jumlah Tanda tangan/ Keterangan
Barang/SBBK Penyimpanan/Unit) Penyesuaian Akhir paraf penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KARTU STOK HARIAN KELAMBU (PUSKESMAS)

Tempat Penyimpanan : Puskesmas . Nama Barang : Kelambu Ukuran :

Pabrik : Nomor Batch : Tanggal Kadaluarsa :

Surat Terima Dikeluarkan ke KELAMBU

Tanggal Pengiriman Dari (Pengirim) Tempat Program Stok Awal Diterima Dikeluarkan Hilang/ Jumlah Tanda tangan/ Keterangan
Barang/SBBK Penyimpanan/Unit) Penyesuaian Akhir paraf penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dinkes . 30
Posyandu . Imunisasi 15 60
Ptgs KIA/ KIA 10 50

Rusak
Pemeriksaan stok ahir bulan paraf pemeriksa dll
FORMAT LAPORAN HASIL IMUNISASI BAYI PROVINSI

PROVINSI :
BULAN/TAHUN :

NO KABUPATEN/KOTA JUMLAH JUMLAH BAYI DIIM

SASARAN BAYI HBO (0<7 HR) BCG POLIO 1 DPT/HB (1)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total Bulan Ini :

Total Kumulatif :
 JUMLAH BAYI DIIMUNISASI (ABSOLUT)
DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

(..)
 KELAMBU
BERINSEKTISIDA
JUMLAH %
24 25

hatan Provinsi
FORMAT REKAPITULASI IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PROVINSI :
KABUPATEN :
BULAN/TAHUN :

NO PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH BAYI DIIM

SASARAN BAYI HBO (0<7 HR) BCG POLIO 1 DPT/HB (1)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Total Bulan Ini

** Total Kumulatif

***Luar Wilayah
JUMLAH BAYI DIIMUNISASI (ABSOLUT)
POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota ..

(..)
 KELAMBU
BERINSEKTISIDA
JUMLAH %
24 25
FORMAT REKAPITULASI IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN :

NO DESA/KELURAHAN JUMLAH BAYI DIIMUNISASI (ABSOLUT)

HBO (0<7 HR) BCG POLIO 1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2)
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL
SASI (ABSOLUT) KELAMBU
POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK BERINSEKTISIDA
9 10 11 12 13

Tanggal, ..

Petugas Imunisasi

(..)