Form 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas :
Kab/Kota :
Tahun :

Jumlah Kasus Setahun Terakhir Desa

Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi (per bulan)
Nama Desa Non
Probable Konfirmasi Total Endemis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Endemis

Total

Mengetahui, …………..,……………
Kepala UTD Pskesmas Pengella Program

……………….. ……………..
Form
Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
Nama Puskesmas :
Nama Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat (perbulan) Desa Aktif
No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 10
Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Nama Puskesmas :
Nama Kabupaten/Kota :

Tahun :

Nama Jumlah Jumlah Anak diperiksa Frambusia (per bulan) Sekolah Aktif
No Urut
Sekolah Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total

Catatan:
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Sumber data adalah Register Pemeriksaaan Frambusi di sekolah