Formulir 1

FORMULIR DATA PENDUDUK

PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS FRAMBUSIA
DALAM KEGIATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FRAMBUSIA
KABUPATEN…………………………..PROVINSI…………………………..

DESA/ DUSUN : JUMLAH PENDUDUK:

PUSKESMAS :

UMUR & JENIS HASIL

KELAMIN PEMERIKSAAN KET
NO NAMA ALAMAT
FRAMBUSIA
L P
RDT RPR
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN :
KOLOM 1 : Diisi No
KOLOM 2 : Diisi nama yang periksa
KOLOM 2 : Diisi alamat yang periksa
KOLOM 4,5 : Diisi dengan umur dan jenis kelamin yang diperiksa
KOLOM 6 : RDT(+)/ (-)
KOLOM 7 : RPR(+)/ (-)
KOLOM 8 : Diisi pengobatan/ suspek
Formulir 2

DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

DI POS PELAKSANA POPM FRAMBUSIA

Kabupaten/Kota Puskesmas

Kecamatan POS

Jenis
Umur Koreng Frambusia Dosis Azitromisin/
No Nama Kepala Keluarga Kelamin Kejadian Ikutan Alasan Tunda
(th) (Y/T) (Y/T) No. Batch
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal :
Formulir 3

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

DESA

Provinsi Puskesmas
Kabupaten/Kota Jumlah Desa
Kecamatan Bulan/Tahun Kegiatan

% Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Sasaran Frambusia
No Nama POS Endemisitas Penduduk Jumlah Jumlah Kasus
Penduduk Pemberian Obat*) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Sasaran**) Koreng
RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 4

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

PUSKESMAS

Provinsi Jumlah Desa

Kabupaten/Kota Jumlah Desa Endemis
Kecamatan Jumlah Desa POPM Total Penduduk
Puskesmas Bulan/Tahun Kegiatan

Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Nama Desa/ Jumlah Sasaran Frambusia
No Endemisitas Penduduk Jumlah Kasus
Kelurahan Penduduk Pemberian Jumlah Sasaran**) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Koreng
Obat*) RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 5

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

KABUPATEN/KOTA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Bulan/Tahun

Total Desa Desa Endemis Jumlah Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus
Nama Jumlah
Sasaran Penduduk Frambusia
No Puskesmas/K Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Desa Kasus
Pemberian Minum Sasaran**) Koreng (Konfirmasi
ecamatan Desa Penduduk Desa Penduduk Penduduk**) Endemis*)
Obat* Obat RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 9 = (kolom8/kolom4) x 100%, kolom 10 = (kolom8/kolom6) x 100%, kolom 12 = (kolom 8/kolom7) x 100%
Tanggal :
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : GORONTALO UTARA

Puskesmas : ILANGATA Kode :
Bulan/Tahun : Januari2022

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

NIHIL
Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ILANGATA

RASTRI N.P WEMBEN SKM

Nip. 19810508 200901 2 003
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas ILANGATA

Nama Kabupaten/Kota GORONTALO UTARA
Bulan dan Tahun Laporan Januari/2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ilangata

RASTRI N.P WEMBEN SKM

Nip.19810508 200901 2 003
Formulir 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : ____________________
Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PONELO
Nama Kabupaten/Kota GORONTALO UTARA
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 PONELO 1210 3 2 4 1 2 3 1 2 1
TIHENGO 1085 1 3 2 1 3 1 2 2 2
OTIOLA 842 2 1 1 2 1 2 3 1 2
MALAMBE 1064 2 2 1 2 2 5 2 2 1

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber datauntuk memastikan
adalah ada tidaknya
Register Berobat Pada frambusia
Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 8 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : Raja Sehat ____________________

Kab/Kota : Atas Angin ____________________
Tahun : 2014

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

An 0 0 0 0 1 0 1 2 1 1 2 1 5 4 9 +
Ak 0 1 2 1 0 1 1 3 0 1 0 1 8 3 11 +
Bw 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +
.........
.........
.........
Total 0 1 2 1 1 1 2 5 1 2 2 2 13 7 20 2 1
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PONELO
Nama Kabupaten/Kota GORONTALO UTARA
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 4 0 0 0 0 0 0 0 145 0 0 0 60 6

1 SDN 1 PONELO 49 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 10 Y
2 SDN 2 PONELO 43 0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 10 Y
3 SDN 3 PONELO 53 0 0 0 0 0 0 0 53 0 0 10 Y
4 SDN 4 PONELO 53 0 0 0 0 0 0 0 0 53 0 10 Y
5 SDN 5 PONELO 20 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 10 Y
6 SDN 6.PONELO 17 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 10 Y
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PONELO
Nama Kabupaten/Kota GORONTALO UTARA
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 4 6 6 10 7 11 7 11 10 10 0 0 0 4

1 DESA PONELO 1210 1 2 1 1 3 1 4 3 2 9 Y

2 DESA TIHENGO 1085 2 1 3 3 2 2 3 2 3 9 Y
3 DESA MALAMBE 842 2 1 3 2 3 1 2 4 2 9 Y
4 DESA TIHENGO 1064 1 2 3 1 3 3 2 1 3 9 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber datauntuk memastikan
adalah ada tidaknya
Register Berobat Pada frambusia
Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Ilangata

Rastri N.P Wemben SKM

Nip.19810508 200901 2 003
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total

MI Alkhairat 88
SDN 14 Anggrek

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa ILANGATA
Nama Puskesmas ILANGATA
Nama Kabupaten/Kota GORONTALO UTARA
Bulan/Tahun Februarii2022

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Mengetahui
Kepala Puskesmas Ilangata

Rastri N.P Wemben SKM

Nip.19810508 200901 2 003
Formulir 17 Isi

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Ilangata
Nama Puskesmas Ilangata
Nama Kabupaten/Kota Gorontalo Utara
Tanggal Kegiatan Januari 2022

No Nama Pasien Alamat Jenis Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ilangata

Rastri N.P Wemben SKM

Nip 1981
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Puskesmas : Ilangata
Nama Sekolah, Kelas : SMPN Anggrek/VII
Tanggal/Bulan/Tahun : September 2022

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Diagnosis
Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11

12
13
14

15

16

17

18

19
20
21

22

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ilangata

Rastri N.P Wemben SKM

Nip.19810508 200901 2 003
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Atas Angin
Puskesmas : Raja Sehat
Nama Sekolah, Kelas : SD Negeri 12, kelas IVA
Tanggal/Bulan/Tahun : 12/09/2014

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Nadia 10 P Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi Azt
2 Kaji 9 L Y Y T Sehat x
3 Dino 9 L Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP
4 Sairin 9 P Y T Y 20 U K T - T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : Tahun :
Kode : Bulan :

Jumlah Murid
Nama Tanggal Jumlah RDT RPR
No
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek
(+) (-) (+) (-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
rut Sekolah

Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

RDT
RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+)
13 14 15 16 17 18 19
Formulir 20

Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak

Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Desa :
Lokasi Investigasi :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Umur

Bentuk Lesi
Nama Penderita/ Kepala (kasus
No. Desa/ Alamat dengan Diagnosis Tanggal Mulai
Keluarga Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Kasus Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit) - Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 21

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader Keluarga

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :
Nama Kader :
Bulan/Tahun : /

Jumlah Anggota Keluarga

No Nama KK Alamat Umur 1-5 Keterangan
Semua Umur 1-5
tahun telah
Umur tahun diperiksa
Formulir 22

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Anak

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa/Pos Pelayanan :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Desa/
No. Keterangan

Hasil

Hasil
Penderita Keluarga Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 23

Survei Serologi Frambusia Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Alamat
Desa/Pos Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Puskesmas Keluarga /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
 Formulir 24

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA

Identitas kasus Tanggal Pertolongan : ………../ …………../

Nama : Pemberi Pertolongan: ……………………………..
Tanggal lahir/umur : ………………………………….. ……………… ……………
Jenis Kelamin : LK/PR
Berat Badan : Dosis :
Nama Orang Tua : Azithromycin : ……………. tablet
Alamat kasus : No. Batch Obat : …………….
RT/RW : Kelurahan/Desa : Tanggal Kadaluarsa : …………….
Kecamatan : Petugas Pemberi Obat …………….
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Telepon :
Kode Pos :

Manifestasi Kejadian Ikutan POPM

Manifestasi Kejadian Waktu Pertama Gejala Lama Gejala
Timbul Perawatan/tindakan
Ikutan POPM
Tanggal Jam Menit Jam Hari Tindakan Darurat
Mual Rawat Inap
Muntah Rawat Jalan
Diare Rujuk
Kejang Perut
Lainnya
Kondisi Akhir Pasien
Riwayat Perjalanan Kejadian Ikutan POPM Frambusia : Sembuh
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak/belum sembuh
Gejala sisa
Riwayat Penyakit Sebelumnya Meninggal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak ada keterangan

Obat lain yang sedang diberikan saat pemberian obat frambusia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data Laboratorium/Pemeriksaan lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pertolongan yang dilakukan

1. Obat dan Indikasi ………………………………………………………………………………………………………………
2. Tindakan …………………...……………………………………………………………………………………………………..

…………………., tanggal …………………20..

Pelapor

Nama .………………………………………….