FORM MONITORING STBM

TANGGAL MONITORING / VERIFIKASI ………………………… JUMLAH RUMAH = JUMLAH KK =

DESA ………………………… JUMLAH RUMAH ADA WC = KK JSP =
DUSUN ………………………… JUMLAH RUMAH TIDAK ADA WC = KK JSSP =
RT / RW ………………………… KK SHARING =
KECAMATAN ………………………… KK OD =
JUMLAH SEKOLAH DASAR (SD) …………………………
NAMA PENGAMAT …………………………
1
2
3
4
5

JSP (AMAN) / ada JSSP (LAYAK) /

Sharing / Menumpang / OD (sungai, Kondisi
septik tank dengan cubluk lubang tanah
Jumlah WC Umum ditanah, dll) WC (Baik,
IPAL /barpot semen
Nomor Induk Keluarga Anggota Rusak
No Nama KK Alamat Keterangan
(NIK) KK Keluarga Ringan,
(Jiwa) Jumlah Jumlah KK Jumlah Jumlah KK Jumlah Jumlah KK Jumlah KK Rusak
Sarana Pengguna Sarana Pengguna Sarana Pengguna Pengguna Berat)

3
4

6
7
8

10

11

12

13

14
15
16

17

18
19

20

Jumlah
 FORM MONITORING STBM 5 PILAR

TANGGAL MONITORING / VERIFIKASI ………………………… JUMLAH :

DESA ………………………… CTPS : PSRT :
DUSUN ………………………… TIDAK CTPS : TIDAK PSRT :
RT / RW …………………………
KECAMATAN ………………………… PAMMRT : PLCRT :
JUMLAH SEKOLAH DASAR (SD) ………………………… TIDAK PAMMRT : TIDAK PLCRT :

PILAR 2 CTPS PILAR 3 PAMMRT PILAR 4 PSRT PILAR 5 PLCRT

Kesimpulan Konsumsi air Kesimpulan Kesimpulan Kesimpulan
Memili Menget Ada perlakuan Ada saluran Terhubungn

TIDAK PAMMRT
Air Olahan : Menutup Ada tempat Telah
ki ahui Bisa Penyimpanan peralatan Tidak ada yang aman(tidak Tidak pembuangan dengan

TIDAK PLCRT
TIDAK CTPS

TIDAK PSRT
Rebus, Penyimpanan air makanan sampah melaku
Sarana waktu Mem- pengolahan makanan sampah dibakar, tidak Terlihat limbah cair sumur

PAMMRT
No Nama KK Air Baku : minum ditempat dan tertutup, kan
filter, Air

PLCRT
CTPS
CTPS, kritis praktek Pengendapan, tertutup (teko, dengan aman (rak piring minuman berserakan dibuang

PSRT
genangan air RT (non resapan/siste
galon, kuat dan pemilah
mudah CTPS an Ditampung, dispenser, dll) dan gelas yang bersih), dihalaman kesungai/ketanah di sekitar kakus) yang m SPAL
klorin, UV, yang baik mudah an
dijangk minimal CTPS penyaringan tidak disimpan dilantai rumah /kebun/saluran rumah kedap dan (IPAL
sodis, dan benar dibersihkan sampah
au 3 waktu terbuka, drainase tertutup Komunal)
keramik,RO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah

Keterangan :

TIDAK CTPS / PSRT / PAMMRT / PLCRT: Jika salah satu jawaban ada "Tidak"
CTPS / PSRT / PAMMRT / PLCRT: Jika SEMUA jawaban ada "Ya"
 FORM INSPEKSI KESLING TERINTEGRASI

TANGGAL INSPEKSI KESLING …………………………

DESA …………………………
DUSUN …………………………
RT / RW …………………………
KECAMATAN …………………………

RUMAH SEHAT

Kesimpulan
Tidak ada
Tersedia air bersih
jentik

RUMAH TIDAK SEHAT

Jumlah (tidak berbau, berasa Tersedia WC sehat (Y/T)
Dinding dan berwarna) (Y/T) nyamuk
No Nama Rumah Tangga Alamat KK dan

RUMAH SEHAT
Bersih, Tersedia Tersedia Tidak (Y/T)
jiwa Pencaha Ada Tidak tidak Tempat sarana ada
yaan
Ventilasi Bising berjamur sampah cuci JSSP genanga
terang
(Y/T) (Y/T) dan tertutup tangan (Cubluk/ n air (+)= ada
(Y/T) JSP
berdebu PDAM / PAMSIM (Y/T) (Y/T) Lubang Tidak (Y/T) jentik, (-)
(Septik Sharing
(Y/T) SPAM AS tanah/ple ada WC = tidak
tank)
ngsenga ada jentik
n)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah

Keterangan :