LEMBAR MONITORING SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN (C

TAHUN 2016
DUSUN…………………………………….. DESA…………………………………
RT : RW :
INDIKATOR ADOPSI CTP

NO NAMA KK JML JIWA ADA SARANA

ADA AIRADA SABUN
CUCI TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 PS)

…………

PAHAM CTPS (arti

penting,waktu ctps,caranya)
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS M
DUKUH………………………………...DESA………………………………………

RT : RW :
Kepemilikan Jamban Sumbe

+eher
Nama $emilik Jml +eher
NO Jml KK BAB
angsa (anpa septic (ank
Rumah Jiwa CemplungCemplung angsa dg Numpa Sembaran Sumur
Seha( tidak Seha( septic ng Gali
gan
(ank

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1#
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2#
21
22
23
24
25
SYARAKAT (STBM)
… TAHUN 2017

r Air Bersih SPAL

Sarana PengelolaanPengelolaan KedapTdk

Lain− CTPS Air Minum Sampah
Bor AirKedap
lain
Air
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBA
DUKUH………………………………...DESA……………………………

Kepemilikan Jamban

+eher
NORT / RWJml KKJml Jml +eher
BAB
angsa (anpa septic (ank
Jiwa Rumah CemplungCemplung angsa dg Seha(tidak Seha(septic
Numpang Sembaran
(ank
gan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1#
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2#
21
22
23
24
25

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBA

DESA GABUSAN TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

+eher
NORT / RWJml KKJml Jml +eher
angsaBAB
Jiwa Rumah CemplungCemplung angsa dg
Seha(tidak Seha(septic (anpaNumpang Sembaran septicgan
(ank (ank

SUCEN
RT.1/2 54 # 2# 25 # 9 #
 RT.2 / 2 51 6 21 0 0 11 0
RT. 3/2 42 7 11 20 0 4 0
147 13 52 45 0 24 0
GUWARAN
RT.1/3 76 34 6 28 0 7 0
RT.2/3 79 34 8 33 0 5 0
RT.3/3 61 19 4 36 0 2 0
RT.4/3 64 8 8 42 1 5 0
RT.5/3 64 0 3 59 0 2 2
344 95 29 198 1 21 2

DONGGONG
RT.1/4 85 9 12 44 0 20 0
RT.2/4 75 3 22 29 0 21 0
160 12 34 73 0 41 0

NGEMBAG
RT.1 / 5 99 0 0 83 0 16 0
RT.2/5 110 0 10 90 0 8 2
RT. 3/5 68 19 0 34 0 15 0
RT. 4/5 65 15 17 23 5 5 0
RT. 5 / 5
RT.6/5 74 2 1 49 0 22 0
416 36 28 279 5 66 2
FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBA
DESA GABUSAN TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml Leher
NORT / RWlml KK angsaBAB
liwaRumah CemplungCemplung angsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembaran septicgan
tank tank

NGEMBAG
RT.7/5 83 19 0 52 0 7 5
RT.8/5 74 26 0 47 0 1 0
RT.9/5 91 37 2 36 0 5 11
RT.10/5 66 19 15 10 18 4 0
RT.11/5 62 22 18 9 11 2 0
376 123 35 154 29 19 16
792 159 63 433 34 85 18

PEKUWON LOR
RT.1/6 68 0 48 20 0 0 0
RT.2/6 68 0 32 34 0 2 0
 RT.3/6 72 0 36 34 1 1 0
208 0 116 88 1 3 0

PEKUWON KlDUL
RT.1/7 43 131 4 0 33 0 6 0
RT.2/7 33 102 7 0 18 0 8 0
RT. 3/7 55 167 15 0 34 0 6 0
RT.4 / 7 58 171 13 0 36 0 9 0
189 39 0 121 0 29 0

BALONGKAL
RT.1/8 52 1 0 41 0 10 0
RT.2/8 51 17 6 27 0 1 0
RT.3/8 52 0 2 35 6 9 0
155 18 8 103 6 20 0
169 17 0 152 0 14 0
2164 353 302 1213 42 237 20

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBA

DESA GABUSAN TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml Leher
NODukuh lml KK angsaBAB
liwaRumah CemplungCemplung angsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembaran septicgan
tank tank

1 Gabusan 169 155 17 0 152 0 14 0

2 Sucen 147 147 13 52 45 0 24 0

3 Guwaran 344 344 95 29 198 1 21 2

4 Donggong 160 160 12 34 73 0 41 0

5 Ngembak 792 792 159 63 433 34 85 18

6 Pek.Lor 208 208 0 116 88 1 3 0

7 Pek.Kidul 189 189 39 0 121 0 29 0

8 Balongkal 155 155 18 8 103 6 20 0

lUMLAH 2164 0 2150 353 302 1213 42 237 20

PROSENTASE 16.3% 14.0% 56.1% 1.9% 11.0% 0.9%
 IS MASYARAKAT (STBM)
………… TAHUN 2017

Sumber Air Bersih S$A+

Sarana $engelolaan$engelolaan Tdk

Sumur +ain− CT$SAir /inumSampah Kedap
Kedap Air
GaliBor lain Air

IS MASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih S$A+

Sarana $engelolaan$engelolaan Tdk

Sumur +ain− CT$SAir /inumSampah Kedap
Kedap Air
GaliBor lain Air

43 # # 4# 54 3 13 41
 43 0 0 42 51 0 12 39
33 0 0 33 42 0 14 28
119 0 0 115 147 3 39 108

68 0 0 45 76 70 12 64
73 0 0 33 75 75 12 67
61 0 0 33 61 60 15 46
59 0 0 4 55 6 8 56
64 0 0 62 64 64 35 29
325 0 0 177 331 275 82 262

84 0 0 84 85 84 0 85
75 0 0 75 75 75 0 75
159 0 0 159 160 159 0 160

99 0 0 95 99 0 33 66
110 0 0 100 110 0 25 85
68 0 0 66 68 0 11 57
65 0 0 60 65 0 12 53

74 0 0 72 74 0 23 51
416 0 0 393 416 0 104 312
IS MASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana PengelolaanPengelolaan KedapTdk

Sumur Lain− CTPSAir Minum Sampah
Bor AirKedap
Gali lain
Air

83 0 0 73 83 0 13 70
67 0 0 0 74 0 29 45
67 0 0 0 91 0 19 72
64 0 0 62 66 0 2 64
59 0 0 61 62 0 6 56
340 0 0 196 376 0 69 307
756 0 0 589 792 0 173 619

68 0 0 68 68 0 5 63
60 0 0 60 68 0 17 51
 72 0 0 72 72 0 22 50
200 0 0 200 208 0 44 164

38 0 0 38 43 38 0 43
25 0 0 25 25 25 0 25
50 0 0 50 633 50 2 61
49 0 0 49 58 49 0 58
162 0 0 162 759 162 2 187

41 0 0 41 52 0 1 52
51 0 0 48 51 0 3 48
47 0 0 41 52 0 5 47
139 0 0 130 155 0 9 147
113 0 0 125 169 0 0 155
1973 0 0 1657 2721 599 349 1802

IS MASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana PengelolaanPengelolaan KedapTdk

SumurBor GaliLain− CTPS Air Minum Sampah AirKedap
lain
Air

113 0 0 125 169 0 0 155

119 0 0 115 147 3 39 108

325 0 0 177 344 275 82 262

159 0 0 159 160 159 0 160

756 0 0 589 792 0 173 619

200 0 0 200 208 0 44 164

162 0 0 162 189 162 2 187

139 0 0 130 155 0 9 147

1973 0 0 1657 2164 599 349 1802

91.2% 0.0% 0.0% 76.6% 100.0% 27.7% 16.2% 83.8%
No.lNDlKATOR
nama pemilik rumah Jml KK
Jml Jiwa
aA. Kepemilikan Jamban

1
Cemplung seha(

2
Cemplung tidak seha(

3
+eher angsa dg septic (ank

4 +eher angsa (anpa septic (ank

5 Numpang

6 BAB Sembarangan

b B. Sumber Air Bersih

Sumur Gali
Bor
3 +ain−lain

C. SARANA CT$S

D. $engelolaan Air /inum

d

e E. $engelolaan Sampah
f F. S$A+
Kedap Air
Tdk Kedap Air
 DEFlNlSl OPERASlONAL
PENGERTlAN
Nama Pemilik rumah yang diperiksa
lumlah KK yang ada dalam satu rumah yang diperiksa
lml jiwa yang ada di dalam satu rumah yang diperiksa
lenis sarana BAB yang digunakan oleh keluarga yang diperiksa
lamban cemplung/blung yang terdapat penutup pada lubang jambannya dan bagian bawahnya
kedap air (menggunakan doker/bis beton)
lamban cemplung / blung yang tidak ada penutup pada lubang jambannya dan bagian bawahnya
berupa tanah

lamban leher angsa yang dilengkapi dengan septic tank

lamban leher angsa yang tidak dilengkapi dengan septic tank

Apabila didalam satu rumah terdapat lebih dari 1 KK dan jumlah jamban hanya terdapat 1 sarana

Apabila di dalam satu rumah tidak mempunyai jamban dan menumpang BAB di tetangga / saudara
Apabila ada anggota keluarga yang mempunyai jamban tetapi dialirkan di sungai, selokan, kolam lele,
dsb

Apabila ada anggota keluarga yang masih BAB sembarangan misal : di hutan, kebun, kolam, sungai, dsb.
Sumber Air Bersih yang digunakan anggota keluarga untuk keperluan sehari−hari
Sudah jelas (walaupun diberi tambahan pompa air)
Sudah lelas
Apabila menggunakan sarana air bersih yang lain : sungai, sumur pompa tangan, PAM

Keluarga memiliki sarana cuci tangan pakai sabun seperti : kran air/padasan yang tersedia airnya, sabun
Anggota keluarga yang diperiksa mengelola air mentah (merebus air, menggunakan Air isi Ulang, air
Kemasan) untuk keperluan memasak dan minum
Anggota keluarga memisahkan antara sampah organik dan an organik serta tidak membuang sampah
sembarangan
Saluran Pembuangan Air Limbah
Apabila saluran pembuangan air limbah diplester dan tidak diresapkan ke dalam tanah
Apabila saluran pembuangan air limbah masih berupa tanah yang diresapkan di pekarangan
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS
DESA JATI TAHUN 2016

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml Leher
NO RT / RW lml KK angsaBAB
liwaRumah CemplungCemplung angsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembaran septicgan
tank tank

1 KAYEN 136 10 92 34 0 0 0
2 KR.RElO 45 0 8 35 0 0 2
3 KARANG 325 30 0 205 0 0 0
4 lATl 324 54 49 221 0 0 0
5 BANTENGAN 322 81 2 237 2 0 0
6 BEBEGAN 15 0 84 1 0 0
7 BANYUURlP 53 0 30 0 0 0
8 KLANDlNG 176 39 0 137 0 0 0

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS

DESA JATI TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml Leher
NO DUKUH lml KK angsaBAB
liwaRumah CemplungCemplung angsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembaran septicgan
tank tank

1 KAYEN 114 0 100 0 68 37 0 9 0

2 KR.RElO 50 50 4 0 46 0 0 0

3 KARANG 224 189 5 58 120 1 47 0

4 lATl 392 327 84 27 209 0 73 0

5 BANTENGAN 297 268 3 75 192 0 27 0

6 BEBEGAN 112 384 106 0 11 78 0 19 0

7 BANYUURlP 94 82 23 21 42 0 8 1

8 KLANDlNG 181 145 29 0 99 0 53 0

lUMLAH 1464 1267 148 260 823 1 236 1

KAYE RT.1/6 31 28 0 24 7 0 0 0
 RT 2/6 20 17 0 14 5 0 1 0
RT 3/6 31 28 0 24 6 0 1 0
RT 4/6 32 27 0 6 19 0 7 0
114 0 100 0 68 37 0 9 0

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS

DESA JATI TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml Leher
NO DUKUH lml KK angsaBAB
liwaRumah CemplungCemplung angsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembaran septicgan
tank tank

1 KAYEN 114 0 100 0 68 37 0 9 0

2 KR.RElO 50 50 4 0 46 0 0 0

3 KARANG 224 189 5 58 121 0 47 0

4 lATl 392 327 84 27 209 0 73 0

5 BANTENGAN 297 268 3 75 192 0 27 0

6 BEBEGAN 112 384 106 0 11 78 0 19 0

7 BANYUURlP 94 82 23 21 42 0 8 0

8 KLANDlNG 181 145 29 0 99 0 53 0

lUMLAH 1464 1267 148 260 824 0 236 0

PROSENTASE 10.1% 17.8% 56.3% 0.0% 16.1% 0.0%
ASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

136 0 0 136 136 0 0 136

44 0 0 44 45 0 0 45
235 0 0 235 235 0 0 235
324 0 0 324 324 0 0 324
278 44 0 0 322 0 0 322
98 0 0 0 98 98 0 98
83 0 0 83 83 0 0 83
169 10 0 176 176 10 3 173

ASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

100 0 0 3 111 0 0 100

50 0 0 50 50 50 0 50

173 0 4 5 224 0 3 186

286 7 0 272 392 305 3 324

234 19 0 259 297 208 0 268

106 0 0 97 109 104 0 106 PENDATAAN ASLl

82 0 0 57 94 0 0 82

142 3 0 144 176 145 1 144

1173 29 4 887 1453 812 7 1260

28 0 0 0 31 0 0 28
 17 0 0 1 17 0 0 17
28 0 0 0 31 0 0 28
27 0 0 2 32 0 0 27
100 0 0 3 111 0 0 100

ASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

100 0 0 3 111 0 0 100

50 0 0 50 50 50 0 50

173 0 4 5 224 0 3 186

286 7 0 272 392 305 3 324

234 19 0 259 297 208 0 268

106 0 0 97 109 104 0 106

82 0 0 57 94 0 0 82

142 3 0 144 176 145 1 144

1173 29 4 887 1453 812 7 1260

80.1% 2.0% 0.3% 60.6% 99.2% 55.5% 0.6% 99.4%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MA
DESA DOPLANG TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lml KK lml liwalml Leher
NO DUKUH angsaBAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg Sehattidak Sehatseptic
tanpaNumpang Sembaran septicgan
tank
tank

1 DOPLANG 405 376 10 6 328 17 43 1

2 DUKUHAN 524 443 7 7 394 0 24 0

3 KLATAK 628 550 76 11 400 22 118 1

4 NGASEM 153 0 134 96 0 47 0 10 0

5 GLONGGONG 144 144 25 42 70 0 7 0

6 GROGOL 163 140 61 16 59 2 25 0

7 TREMBES 180 155 10 38 66 0 40 20

8 BL.GADlNG 50 50 5 19 17 0 0 9

lUMLAH 2247 0 1992 290 139 1381 41 267 31

PROSENTASE 12.9% 6.2% 61.5% 1.8% 11.9% 1.4%

NGASEM
41 / 41 38 20 0 18 0 3 0
42 / 69 59 39 0 25 0 5 0
43 / 43 37 37 0 4 0 2 0
153 0 134 96 0 47 0 10 0
YARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelol Pengelol CTPSaan Airaan

Tdk
SumurBor Gali Lain− MinumSampah Kedap
Kedap Air
lain Air

318 55 1 114 405 0 0 376

414 2 0 272 524 0 96 347

471 0 24 244 628 1 105 445

79 0 0 1 153 0 4 130

116 0 0 59 144 0 21 123

124 0 0 1 163 0 0 140

138 0 0 130 180 0 0 155

46 0 0 3 50 0 0 50

1706 57 25 824 2247 1 226 1766

75.9% 2.5% 1.1% 36.7% 100.0% 0.04% 11.3% 88.7%

22 0 0 0 41 0 0 38
39 0 0 1 69 0 4 55
18 0 0 0 43 0 0 37
79 0 0 1 153 0 4 130
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS
DESA JEGONG TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher Leher
lmllml BAB
NO DUKUH lml KK
liwa Rumah CemplungCemplung angsa dg septic tank
angsa tanpa septic tank
Sehattidak Sehat Numpang Sembaran
gan

1 BUMlRElO 139 138 73 0 63 0 3 0

2 lEGONG 218 195 21 50 113 0 34 0
3 KEMADOH 189 166 2 81 56 1 29 19
4 BESl 229 191 79 23 84 7 24 0
lUMLAH 775 0 690 175 154 316 8 90 19

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS

DESA JEGONG TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher Leher
lmllml BAB
NO DUKUH lml KK
liwa Rumah CemplungCemplung angsa dg septic tank
angsa tanpa septic tank
Sehattidak Sehat Numpang Sembaran
gan

1 BUMlRElO 139 138 42 31 63 0 3 0

2 lEGONG 218 195 21 50 113 0 34 0

3 KEMADOH 189 166 2 81 56 1 29 19

4 BESl 229 191 79 23 84 7 24 0

lUMLAH 775 0 690 144 185 316 8 90 19

PROSENTASE 18.6% 23.9% 40.8% 1.0% 11.6% 2.5%
ASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Pengelola Pengelola
Sarana KedapTdk
Sumur Lain− CTPS an Air an
GaliBor lain Minum Sampah AirKedap
Air

138 0 0 41 139 0 0 138

194 0 0 108 218 0 26 169
164 0 0 31 189 0 0 166
190 0 0 134 229 0 28 163
686 0 0 314 775 0 54 636

ASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Pengelola Pengelola
Sarana KedapTdk
Sumur Lain− CTPS an Air an
GaliBor lain Minum Sampah AirKedap
Air

138 0 0 41 139 0 0 138

194 0 0 108 218 0 26 169

164 0 0 31 189 0 0 166

190 0 0 134 229 0 28 163

686 0 0 314 775 0 54 636

88.5% 0.0% 0.0% 45.8% 100.0% 0.0% 7.8% 92.2%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS
DESA PENGKOL JAGONG TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllmllml Leher
NO DUKUH angsaBAB
KKliwaRumah CemplungCemplungangsa dg Sehattidak Sehatseptic
tanpaNumpang Sembara septicngan
tank
tank

1 PENGKOL 74 70 0 11 57 0 5 1

2 TEMUlRENG 236 219 19 47 138 14 16 0

3 BELlKAN 51 151 41 0 21 14 0 12 4

4 RElOSARl 57 171 51 33 6 15 0 3 0

5 KLUWlH 75 247 74 25 7 23 2 1 18

6 BULURElO 33 103 28 10 0 23 0 0 0

7 lAGONG 159 506 159 2 56 98 0 3 0

8 ALAS MALANG 104 104 48 0 27 1 2 26

9 BANARAN 126 377 99 10 16 69 0 29 2

lUMLAH 915 845 147 164 464 17 71 51

ALAS MALANG 46 46 27 0 10 1 2 6
58 201 58 21 0 17 0 0 20
104 104 48 0 27 1 2 26

BANARAN 51 158 39 7 10 24 0 10 0
54 155 41 2 4 29 0 17 2
21 64 19 1 2 16 0 2 0
126 377 99 10 16 69 0 29 2
FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS
DESA PENGKOL JAGONG TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllmllml Leher
NO DUKUH BAB
angsa tanpa septic tank
KKliwaRumah CemplungCemplung
angsa dg septic tank
Numpang Sembara
Sehattidak Sehat
ngan

1 PENGKOL 74 70 0 11 57 0 5 1
2 TE/UlRENG 236 219 19 47 138 14 16 #

3 BE+lKAN 51 151 41 # 21 14 # 12 4

4 REJOSARl 57 171 51 22 6 15 # 3 11

5 K+UWl7 75 247 74 25 7 23 2 1 18

6 BU+UREJO 33 1#3 28 8 # 23 # # 2

7 JAGONG 159 5#6 159 2 56 98 # 3 #

8 A+AS /A+ANG 1#4 1#4 # 48 27 1 2 26

9 BANARAN 126 377 99 1# 16 69 # 29 2

JU/+A7 915 845 86 212 464 17 71 64

$ROSENTASE 9.48 23.28 5#.78 1.98 7.88 7.#8
ASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airaan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

24 1 3 1 74 0 0 70

214 0 0 0 236 14 5 214

37 0 0 29 51 0 0 41

57 0 0 0 57 0 0 57 ASLl

47 29 0 0 75 0 0 74

33 0 0 0 33 0 0 33

159 0 0 15 159 0 0 159

82 3 0 0 104 0 0 104

56 36 0 0 126 0 1 111
709 69 3 45 915 14 6 863

46 0 0 0 46 0 0 46
36 3 0 0 58 0 0 58
82 3 0 0 104 0 0 104

17 15 0 0 51 0 0 39
20 21 0 0 54 0 1 53
19 0 0 0 21 0 0 19
56 36 0 0 126 0 1 111
ASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

KedapTdk
SumurBor Gali Lain− CTPS an Air aan
MinumSampah AirKedap
lain
Air

24 1 3 1 74 0 0 70
 214 0 0 0 236 14 5 214

37 0 0 29 51 0 0 41

57 0 0 0 57 0 0 51

47 29 0 0 75 0 0 74

33 0 0 0 33 0 0 28

159 0 0 15 159 0 0 159

82 3 0 0 104 0 0 104

56 36 0 0 126 0 1 98

709 69 3 45 915 14 6 839

77.5% 7.5% 0.3% 4.9% 100.0% 1.5% 0.7% 99.3%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS M
DESA BANGKLEYAN TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml lml Leher
NO DUKUH angsaBAB
KKliwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembara septicngan
tank tank

1 BANGKLEYAN 116 0 109 15 69 26 0 4 0

2 PLOSORElO 168 147 1 143 18 0 6 0

3 MUNDU 144 131 16 80 23 4 8 13

4 KD.RlNGlN 136 118 39 61 32 0 4 0

5 BEDEGAN 136 117 13 54 52 3 14 0

6 PENTUK 141 112 13 48 48 1 28 2

7 BENDO 126 115 99 0 15 0 12 0

8 GROWONG 0

9 LEDOK 181 0 160 3 134 29 0 14 0

10 SENGON 176 0 157 129 2 16 0 29 0

11 SAMBlRElO 113 83 0 55 39 2 16 0

12 PUCUNG 90 0 84 32 1 10 0 15 0
lUMLAH 1527 0 1333 360 647 308 10 150 15

BANGKLEYAN 66 61 15 26 19 0 4 0
50 48 0 43 7 0 0 0
116 0 109 15 69 26 0 4 0

PUCUNG 32 32 0 0 0 0 0 0
58 52 32 1 10 0 15 0
90 0 84 32 1 10 0 15 0

SENGON 62 54 53 0 4 0 5 0
65 60 40 2 9 0 14 0
49 43 36 0 3 0 10 0
 176 0 157 129 2 16 0 29 0

65 60 1 42 17 0 5 0
LEDOK 63 56 2 46 9 0 5 0
53 44 0 46 3 0 4 0
181 0 160 3 134 29 0 14 0

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS M

DESA BANGKLEYAN TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml lml Leher
NO DUKUH angsaBAB
KKliwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembara septicngan
tank tank

1 BANGKLEYAN 116 0 109 15 64 26 0 4 5

2 PLOSORElO 168 147 1 141 18 0 6 2

3 MUNDU 144 131 16 80 23 4 8 13

4 KD.RlNGlN 136 118 39 61 32 0 4 0

5 BEDEGAN 136 117 13 54 52 3 14 0

6 PENTUK 141 112 13 48 48 1 28 2

7 BENDO 126 115 80 15 15 0 12 4

8 GROWONG 129 117 6 39 72 0 12 0

9 LEDOK 181 0 160 3 134 29 0 14 0

10 SENGON 176 0 157 46 82 16 0 29 3
11 SAMBlRElO 113 83 0 55 39 2 16 0

12 PUCUNG 90 0 84 32 1 10 0 15 32

lUMLAH 1656 0 1450 264 774 380 10 162 61

PROSENTASE 15.9% 46.7% 22.9% 0.6% 9.8% 3.7%
SYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airaan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

37 1 0 1 116 0 0 109

110 3 0 0 168 0 0 147

128 3 0 48 144 0 0 131

97 2 0 0 136 0 0 118

120 0 0 0 136 0 0 117

98 4 0 0 141 0 1 111
63 0 0 0 126 0 0 115 ASLl

88 1 0 93 181 0 6 154

56 0 21 30 176 0 23 134

83 0 0 0 113 0 0 83

75 0 0 1 90 0 0 84
955 14 21 173 1527 0 30 1303

22 1 0 1 66 0 0 61
15 0 0 0 50 0 0 48
37 1 0 1 116 0 0 109

32 0 0 0 32 0 0 32
43 0 0 1 58 0 0 52
75 0 0 1 90 0 0 84

22 0 0 11 62 0 0 54
22 0 21 13 65 0 22 38
12 0 0 6 49 0 1 42
 56 0 21 30 176 0 23 134

37 0 0 37 65 0 4 56
29 1 0 40 63 0 2 54
22 0 0 16 53 0 0 44
88 1 0 93 181 0 6 154

SYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airaan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

37 1 0 1 116 0 0 109

110 3 0 0 168 0 0 147

128 3 0 48 144 0 0 131

97 2 0 0 136 0 0 118

120 0 0 0 136 0 0 117

98 4 0 0 141 0 1 111

63 0 0 0 126 0 0 115

105 7 0 59 129 0 26 91

88 1 0 93 181 0 6 154
56 0 21 30 176 0 23 134
 83 0 0 0 113 0 0 83

75 0 0 1 90 0 0 84

1060 21 21 232 1656 0 56 1394

64.0% 1.3% 1.3% 14.0% 100.0% 0.0% 3.9% 96.1%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MA
DESA JATI TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml Leher
NO DUKUH lml KK angsaBAB
liwaRumah CemplungCemplungangsa dg
Sehattidak Sehat septic tanpaNumpang Sembara septicngan
tank tank

1 SlNGGET 287 244 24 64 96 4 43 13

2 TLOGO 210 180 0 109 70 1 28 2
3 NGLlNGGO 121 116 91 0 15 0 13 2
4 SETREN 176 138 2 74 59 3 32 4
5 KAYEN 149 149 0 105 41 0 3 1
6 SUMBERAN 82 79 4 32 26 0 6 13
7 SAMBlROTO 215 182 75 18
8 KR.TENGAH 119 98 31 0 67 0 0 0
lUMLAH 1359 1186 152 384 449 8 143 35

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MA

DESA SINGGET TAHUN 2017

Kepemilikan lamban

Leher
lmllml Leher
NO DUKUH lml KK angsaBAB
liwaRumah CemplungCemplungangsa dg
Sehattidak Sehatseptic tanpaNumpang Sembara septicngan
tank tank

1 SlNGGET 287 244 67 64 96 4 43 13

2 TLOGO 240 202 15 109 70 1 38 7

3 NGLlNGGO 164 143 91 29 15 0 27 2

4 SETREN 185 138 2 65 59 3 52 4

5 KAYEN 201 187 37 105 41 0 14 4

6 SUMBERAN 115 94 13 26 42 0 21 13

7 SAMBlROTO 215 182 38 64 75 3 33 2

8 KR.TENGAH 119 98 31 0 67 0 21 0
lUMLAH 1526 1288 294 462 465 11 249 45
PROSENTASE 19.27% 30.28% 36.10% 0.72% 16.32% 2.95%
SYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airaan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

216 48 0 76 287 52 41 203

180 0 0 106 210 3 5 175
116 0 0 79 121 0 0 143
95 0 0 0 176 0 35 103
66 0 0 0 149 0 19 130
59 0 0 34 76 0 0 82

98 0 0 2 98 0 0 98
830 48 0 297 1117 55 100 934

SYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

Tdk
Sumur Lain− CTPSan Airaan Kedap
Bor MinumSampah Kedap Air
Gali lain Air

216 48 0 76 287 52 41 203

180 0 0 106 210 3 5 197

116 0 0 79 121 0 0 143

138 0 0 0 176 0 35 103

176 0 0 0 149 0 19 168

99 0 0 34 76 0 0 94

175 6 0 26 215 6 4 178

98 0 0 2 98 0 0 98