REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

No Tanggal Nama Penderita Konseling
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

................................., ...................
Kepala...........................................

......................................................
 FORM : 13 A

Rencana Terapi
Alamat Ket
B C
15 16 17 18

........, .....................................
.................................

.....................................
 Diare.03.LROA-PKM
LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LRO KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes ...................................
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ......................................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 B
Diare.03.LROA-PKM

KET

8
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LR
KAB/KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LRO % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Diare.03 LROA-Kab/Kota

DRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL A
PROVINSI :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO KABUPATEN JUMLAH LRO % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Diare.03.LROA-Prov

AN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

.....................................................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKT

TRIWULAN :

JUMLAH JUMLAH LROA

NO PROVINSI % LROA AKTIF
LRO AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Diare.03.LROA-Nas

YANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

...................................
KEPALA ......................................

...................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5 th 0-6 bln 6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
NO DESA JUMLAH PENDUDUK Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
> 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P Oralit L P
60 61 62 63 64 65 66

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KAB

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Di

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA .............................................

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 th 0-6 bln
Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATE

.........................................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
64 65 66

......................................................
EPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

.......................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

NO KAB/KOTA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI PRO

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Di

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
US DIARE DI PROVINSI .........................................

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 th 0-6 bln
Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
64 65 66

......................................................
EPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.......................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 REKAPITULASI KASUS

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Di

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
PITULASI KASUS DIARE DI INDONESIA

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 th 0-6 bln
Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

........................................................
KEPALA ..........................................

.........................................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
64 65 66

......................................................
EPALA ..........................................

.......................................................