Format Pencatatan dan Pelaporan

CATATAN KLIEN

Nama :
Tempat/tanggal lahir : (Umur...............)
Jenis Kelamin :
Alamat tempat tinggal :

TGL KUNJUNGAN KELUHAN TINDAKAN KETERANGAN

BARU/LAMA
Format Pelaporan Kunjungan Klien Harian

LAPORAN
KUNJUNGAN KLIEN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS

Penyehat Tradisional/Panti Sehat : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................
Bulan : ..............................................................
Tahun : ..............................................................

KUNJUNG TINDAKAN
UMUR KELUH KETERA
NO TGL AN
AN NGAN
Bar Lam RAM KETERAMP KOMBIN
L P
u a UAN ILAN ASI

1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penyehat Tradisional/ Pimpinan Panti Sehat

(...........................................)
Format Pencatatan/Register Bulanan

REKAPITULASI DATA BULAN .........TAHUN……………..

DATA KUNJUNGAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS

Penyehat Tradisional/Panti Sehat : ……………..................................................

Kecamatan : ……………..................................................
Kabupaten/Kota : ……………...................................................
Tahun : ……………..................................................
Bulan : ……………..................................................

KUNJUN
UMUR TINDAKAN
N TG NAMA ALAM GAN KELUH KE
O L KLIEN AT Bar La AN RAMU KETERAM KOMBI T
L P
u ma AN PILAN NASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH