Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini,...........….................tanggal,…....................bulan,….......................Tahun 2023, Dengan ini kami menyatakan dengan sesunggunya bahwa, sebagai berikut ;

NO NAMA NIK URAIAN PERNYATAAN TANDA TANGAN

10

Mengetahui,

KPL Wilayah Pengampu, Penyuluh Kec : …..............................

(….......................................) (….......................................)
Kios : ….............................. NIP : ….....................................

Anda mungkin juga menyukai