SURAT PERNYATAAN

PEGAWAI TIDAK TETAP TENAGA KEPENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIF SUNANDAR S.PD.
Tempat dan Tanggal Lahir : CILACAP, 14 MARET 1995
Agama : ISLAM
Alamat : TAMENG. RT 001 / RW 008. CIMANGGU. CILACAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah;
2. Tidak sedang berkedudukan sebagai Pegawai Tetap dan tidak terikat kontrak dengan instansi di
luar Universitas Pendidikan Indonesia;
3. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia;
5. Bersedia mematuhi Aturan yang berlaku di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia; dan
6. Bersedia tidak merokok di dalam kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

CILACAP, 24 FEBRUARI 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai Rp10.000,-)

ARIF SUNADAR S.Pd.

PERHATIAN:
Mohon untuk mengisi pada titik di atas dengan menggunakan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak yang jelas agar mudah
terbaca.
Perihal : Lamaran Pegawai Tidak Tetap Tenaga Kependidikan
Lampiran : satu berkas

Yth. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia

di

Bandung

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIF SUNANDAR
NIK : 3301131403950006
Tempat dan Tanggal Lahir : CILACAP, 14 MARET 1995
Pendidikan Terakhir : S1 PENDIDIKAN TEKNIK OTOMOTIF
Agama : ISLAM
Alamat : TAMENG, RT 001 / RW 008, CIMANGGU, CILACAP
Nomor Telepon/HP : 085157604944

Dengan ini saya mengajukan permohonan bekerja sebagai Pegawai Tidak Tetap Tenaga Kependidikan
dengan Kualifikasi S1 SEMUA JURUSAN pada KANTOR BAGIAN UMUM DAN
KESEKRETARIATAN Universitas Pendidikan Indonesia.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan.
Demikian permohonan ini, dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 24 Februari 2023

Hormat saya

(Materai Rp10.000,-)

ARIF SUNANDAR S.Pd.

PERHATIAN:
Ditulis tangan kembali seluruhnya menggunakan tinta hitam dengan huruf cetak yang jelas agar mudah terbaca sesuai format di atas.