SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT

SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rino Ferdian Surakusumah, M.Eng.

Tempat/tanggal lahir : Pekanbaru / 13 November 1989
NIDN : 1013118901
Pangkat/Golongan :-
Ruang/TMT Jabatan :-
Jabatan : Ketua Program Studi
Unit Kerja : Program Studi S1 Terapan Teknologi Rekayasa Elektro-medis STIKes
Al Insyirah Pekanbaru

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya benar adanya sebagai Dosen Yayasan Al Insyirah Pekanbaru di STIKes Al Insyirah
Pekanbaru dan tidak terikat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)/CPNS
2. Apabila di kemudian hari terbukti penyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dan saya tanda tangani untuk dapat dipergunakan dimana
perlu.

Pekanbaru, 27 Desember 2019

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua STIKes Al Insyirah Pekanbaru

Dr.Ns.Hj.Rifa Yanti S.Kep., M.Biomed Rino Ferdian Surakusumah, M.Eng.