BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADITIYA FIRMANSYAH (PRIA)*
Nomor Ujian : 031232/P/0100
Tempat / Tanggal Lahir : SUBANG, 16 MARET 2005
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2023
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP :
Alamat / Kode Pos : DUSUN BLOK BAN RT 001/RW 007 DESA PAMANUKAN
KEC. PAMANUKAN KAB.SUBANG/41254
Telp./HP 083149783677
Nama Orang Tua / Wali : YAYANG JAKARIA
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas
Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui Subang,15 April 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

YAYANG JAKARIA ADITIYA FIRMANSYAH