KARTU UJIAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN DARUL AMAN

Nama Lengkap : AHMAD FAUZAN USMAN

Nomor Test : 7800022023001372
Asal Sekolah : SDIT AL - HIKMAH kab.Maros
Asal Daerah : Makassar

Photo 3x4

UJIAN UJIAN BACAAN UJIAN

WAWANCARA AL-QUR’AN AKADEMIK

REGISTRASI PENGUMPULAN BERKAS

ULANG FORMULIR

NB : Makassar, / /2023
1. Kartu ini merupakan kartu kontrol Calon Santri Baru dan sekaligus menjadi Ketua Panita
Kartu Ujian.
2. Setiap Kolom akan ditandatangani oleh pihak yang berwenang, diantaranya:
a. Untuk UJIAN WAWANCARA / BACAAN AL-QUR’AN, ditanda tangani
oleh penguji masing-masing.
b. Untuk UJIAN ONLINE/TULIS, ditanda tangani oleh Panitia yang
bertugas pada saat ujian berlangsung.
c. Untuk REGISTRASI ULANG, ditanda tangani oleh Bendahara Wahid Bin Ali, M.Kes
Pesantren.
d. Untuk PENGUMPULAN BERKAS FORMULIR, dilakukan setelah
dinyatakan LULUS
3. Setelah semua kolom telah acc (ditandatangani) maka, diharapkan untuk
menjaga dengan sebaik-baiknya. Karna kartu ini adalah merupakan syarat
untuk pengambilan perlengkapan dan masuk asrama santri.
 SURAT PERNYATAAN SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nomor Test Pendaftaran : 7800022023001372
2. Nama Lengkap : AHMAD FAUZAN USMAN
3. Tempat, Tanggal lahir : Makassar, 27/04/2010
4. Asal sekolah : SDIT AL - HIKMAH kab.Maros
5. Nama orang tua : Usman / Rosmini
6. Pekerjaan orang tua : POLRI / PNS
7. Keluarga dekat yang bisa dihubungi :
8. Alamat : BTN.puri pattene permai blok B10/15 mks
Dengan ini menyatakan bahwa
Apabila ananda diterima sebagai santri/santriyah Pondok Pesantren “Darul Aman” Yayasan
Buq’atun Mubarakah Pusat Gombara Makassar maka Santri/Santriyah bersama dengan Orang
tua/Wali bersedia dan sanggup :
1. Mematuhi dan menaati semua peraturan baik itu Kebijakan dan bimbingan yang diberikan
oleh Pimpinan Pondok Pesantren Darul Aman;
2. Mematuhi segala kewajiban yang telah dan yang akan diterapkan oleh Pondok Pesantren
Darul Aman dan Yayasan Buq’atun Mubarakah Gombara;
3. Mematuhi semua Tata Tertib yang berlaku di dalam lingkungan Pesantren termasuk
didalamnya Tindakan pembinaan dan kedisiplinan dalam lingkungan Pesantren Darul Aman
dan Yayasan Buq’atun Mubarakah Gombara;
4. Menyelesaikan biaya operasional pelaksanaan Pondok yang telah ditetapkan oleh Pimpinan
Pondok Pesantren Darul Aman dan Yayasan Buq’atun Mubarakah Gombara;
5. Biaya Operasional yang telah dibayarkan tidak akan dikembalikan (refund) apabila
Santri/Santriyah mengundurkan diri/dikeluarkan pada saat kegiatan KBM berlangsung;
6. Apabila dikemudian hari ada perselisihan yang timbul akan diselesaikan dengan jalan
musyawarah mufakat dalam nuansa islami yang menyejukkan, dan apabila tidak didapatkan
kata sepakat akan diselesaikan melalui jalur perundang-undangan yang berlaku*;
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya secara sadar tanpa adanya paksaan
dari pihak lain, mendahului terkabulnya kami ucapkan Jazakumullahu Kaheran.

Makassar, 19/05/23

Yang bermohon
Orangtua/Wali Calon Santri/Santriyah

(.......................................) (AHMAD FAUZAN USMAN)

tanda tangan & nama jelas tanda tangan
DATA PESERTA

Nomor Test Pendaftaran : 7800022023001372

Nama Lengkap : AHMAD FAUZAN USMAN
NISN : 0104225731
NIK : 7371112704100002
Jenjang Pendidikan yg di daftar : SMP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Makassar
Tanggal Lahir : 27/04/2010
Alamat Email : usmanrosmini372@gmail.com
Anak ke : 2
Jumlah bersaudara : 3
Cita-cita : Polri
Alamat Lengkap : BTN.puri pattene permai blok B10/15 mks
Asal Daerah : Makassar
Asal sekolah : SDIT AL - HIKMAH kab.Maros
Prestasi yang pernah diraih : Tidak ada
Berat Badan : 55
Tinggi Badan : 165

Data Orangtua / Wali Calon Santri Baru

Nama Ayah : Usman
Tempat Lahir Ayah : Maros
Tanggal Lahir Ayah : 13/03/1977
Pendidikan Terakhir Ayah : S1
Pekerjaan Ayah : POLRI
Penghasilan per bulan Ayah : Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Email Ayah : yuesman.77@gmail.com
No. Telp / Handphone Ayah : 081241808786
Nama Ibu : Rosmini
Tempat Lahir Ibu : Batu - Batu
Tanggal Lahir Ibu : 15/09/1976
Pendidikan Terakhir Ibu : S1
Pekerjaan Ibu : PNS
Penghasilan per bulan Ibu : Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Email Ibu : usmanrosmini372@gmail.com
No. Telp / Handphone Ibu : 085340641550
Nama Wali :
No. Telp / Handphone Wali :
Pertanyataan : Setuju

DATA UPLOAD DOKUMEN

Foto Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran
https://drive.google.com/open?id=1cEhxxLzMErPErasExjp2MjSv_6gEBUQ9
Scan Foto Akte Kelahiran
https://drive.google.com/open?id=12dVMl6XMUhjc3DX7Aq3edIc3gqLEB0F4
Scan Foto Kartu Keluarga
https://drive.google.com/open?id=1gIN2RFcEWm1sHknEe-W2bBcEpCMwilFd
Scan Foto KTP Orangtua
https://drive.google.com/open?id=1EBFhcRYlVdyy5ZS2mb0mLgEn9TxLd0eG
Scan Sertifikat atau Penghargaan

Scan Pas Photo

https://drive.google.com/open?id=1fE0UOeGfh_TxYaNg5snHXCf3liP-RLEG