KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MUARA ENIM

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 MUARA ENIM
Jl. Ampera No : 295 Telp/Fax : 0734-421745 Muara Enim 31315
PTSP (WA dan Telegram) Ketik MAN1MENIM keirim ke 0812-7822-2929
web : www.man-muaraenim.com / e-mail : manmuaraenim@kemenag.go.id
NPSN : 10648919 NSS : 131116030001 Akreditasi " A"

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/SISWI MAN 1 MUARA ENIM

TAHUN AJARAN 2023/2024
Nomor Daftar Online : 24/02/2023 20:07:53

1. Pilihan Jurusan :
2. Nama Lengkap : DINARA ASYAJJU LAQOTA
3. Tempat Lahir : ARAHAN
4. Tanggal Lahir : 14/11/2008
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Nama Sekolah Asal : SMPN 1 MERAPI TIMUR
8. NISN : 0083809796
9. Alamat Siswa : DESA ARAHAN MERAPI TIMUR
10. Nama Orang Tua : ARBAINSYAH
11. Alamat Orang Tua : DESA ARAHAN MERAPI TIMUR
12. Pekerjaan Orang Tua : SWASTA
13. Telephon : Islam
14. Nama Wali : -
15. Alamat Wali : -
16. Pekerjaan Wali : -
17. Email Siswa : yani27318@gmail.com

Mengetahui 24/02/2023 20:07:53

Orang Tua / Wali Calon Siwa

https://drive.google.com/open
?id=1uZqrf2ChQn1wEHfEX0pV
Y6nCuyn4Qr3Z

ARBAINSYAH DINARA ASYAJJU LAQOTA

Cetak dan tanda tangani Formulir PPDB MAN 1 Muara Enim Tahun pelajaran 2023/2024 ini
dan serahkan kepada panitia PPDB MAN 1 Muara Enim untuk mendapatkan Nomor Test,
WAWANCARA dan MENGAJI pada tanggal …………. Terima kasih