FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIZ AL­QURAN (PBTQ)

PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH

KERJASAMA KEMENAG RI DENGAN UICCI

Lokasi Ujian : Lampung

Jika Lulus Seleksi, lokasi tempat program yang dipilih,

Pesantren Sulaimaniyah : WALIDAH SULTAN

IDENTITAS DIRI :

DATA PRIBADI 

No. Induk Kewarganegaraan : 1802236808020002 

2. Nama Lengkap
: ALYA NABILA SARI
3.
Jenis Kelamin
: Female
4. Tempat Tanggal Lahir
: KOTAGAJAH,18 August 2002
5.
Nama Orang Tua
: Ayah : NASHARTO   Ibu : WIJI LESTARI
6. Alamat Rumah

: Jalan : DUSUN PASAR 2 RT.048 RW.023 Kode Pos: 34153

Kecamatan : Kota Gajah

Kabupaten / Kota : Kab. Tulang Bawang

Provinsi : Lampung

7.
Nomor Telepon / HP

: +62­8952­9441­695

II. DATA PENDIDIKAN

1. Ibtidaiyah / Sederajat

: SD IT INSAN MULYA KOTAGAJAH Lulus Tahun 2014
2. Tsanawiyah / Sederajat
: SMP IT BUSTANUL ULUM
Lulus Tahun 2017
3.
Pondok Pesantren

:
Lulus Tahun
4.
Jumlah juz yang Sudah dihafal : 8 Juz

III. DATA PONDOK PESANTREN (Bagi Lulusan Pondok Pesantren)
1.
Nama Pesantren
:

2.
Nama Pimpinan Pesantren :

3.
Kategori Pesantren
:
Kombinasi

4.
Jumlah Santri
:
2014 :  Siswa   2015 :  Siswa   2016 :
Siswa
5.
Alamat Pesantren
:

6.
Nomor Telepon Pesantren :
KELENGKAPAN BERKAS (Harus Lengkap, kecuali bagian ijazah jika ijazah belum keluar)

 Surat Pernyataan Orang Tua 

 FC Ijazah Tsanawiyah / Sederajat Dilegalisir, 2 Lembar** 

 Fotocopy KK, 2 Lembar 

 Fotocopy Akte Kelahiran / KTP, 2 Lembar 

 Pas Foto 3x4 (Latar belakang merah), 4 Lembar 

**Jika belum mendapatkan ijazah, harap menyertakan raport terakhir (Kelas 9 SMP / Sederajat)

No. Daftar

Lampung 2743

27 March 2017

Jl. Cipinang Baru Raya No. 25 Cipinang Pulo Gadung Jakarta Timur 13240
Telp : 021-471051 Fax : 012-471052 Web : www.uicci.org Email : info@uicci.org