7/8/2020 spmp.psas.edu.my/ukamsisv2/cetakborangmohonkamsis11.

jsp

POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

BORANG PERMOHONAN KAMSIS
SESI PERMOHONAN : JUN 2020

Makluman : Borang yang lengkap hendaklah dihantar ke Unit Pentadbiran Kamsis beserta salinan slip gaji ibu/bapa/penjaga dan dokumen
sokongan yang diperlukan. Harap Maklum.
SESI SEMASA PEMOHON:
Sesi Semasa Pemohon : JUN 2020

A. MAKLUMAT PERIBADI :
1. Nama Pemohon : MOHAMAD FIKRI BIN ZAINI
2. No. KP : 000605100371
3. No. Pendaftaran : 15DKA18F1010
4. Program : DKA
5. Semester : S5
6. No. H/P : 0132897880 * Jika Ada
7. E-mail : mohamad.fikri0371@gmail.com
8. Orang Kurang
: TIDAK
Upaya/Sakit:
Jika YA sila nyatakan kategori/status OKU:
Surat Pegawai Perubatan : TIADA

B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :
1. Nama Ibu/Bapa
: ZAINI BIN MUHAMMAD
/Penjaga
2. Alamat : NO. 36, JALAN SERKAP, 19/42 SEKSYEN 19, ,
Poskod : 40300
Bandar : SHAH ALAM
Negeri : SELANGOR
3. No. Telefon Rumah : * Jika Ada
4. No H/P : 0126752880 * Jika Ada
5. Pekerjaan : PEMANDU GRAB * Jika Ada
6. Pendapatan Kasar : RM1,500 hingga RM3,000
7. Bilangan Anak : 2 Orang
8. Tanggungan Masih Bersekolah/Menuntut : 3 Orang

C. MAKLUMAT PENCAPAIAN / PENGLIBATAN:

1. Penglibatan dan pencapaian aktiviti tertinggi semasa di Politeknik:
Tidak Berkenaan
Aktiviti Tertinggi : MEWAKILI KAMSIS DALAM PERMAINAN BADMINTON SUPSAS.
2. Jawatan tertinggi disandang semasa di Politeknik:
Tidak Berkenaan
Jawatan Tertinggi : KETUA KELAS.
D. PEMILIHAN KATEGORI KAMSIS (Jika Ditawarkan)
Kategori Kamsis Pilihan :

PERAKUAN PEMOHON:
Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar. Saya juga berjanji bahawasanya saya :-
1. bersedia mematuhi Peraturan Kamsis.
2. bersedia diambil tindakan termasuk dibuang dari kamsis jika di dapati melanggar peraturan tersebut.

Peranan atau sumbangan yang boleh saya berikan sekiranya ditawarkan penginapan di kamsis (Max 300 patah perkataan):
SAYA AKAN MENJADI PENGHUNI KAMSIS YANG BERTANGGUNGJAWAB. SAYA AKAN MEMASTIKAN SETIAP FASILITI YANG SAYA
DAPAT DIJAGA DAN DIGUNAKAN DENGAN BAIK. DAN SAYA AKAN MENJAGA IMEJ KAMSIS DAN POLITEKNIK DENGAN BAIK.
PENGESAHAN
Saya BERSETUJU dengan terma dan syarat yang telah dinyatakan seperti diatas.
Cetakan Berkomputer. Tidak Perlu Ditandatangani

spmp.psas.edu.my/ukamsisv2/cetakborangmohonkamsis11.jsp 1/1