Perihal : Lamaran CPNS BKKBN TA.

2019 25 - November – 2019

tahun Lampiran : 2019 ( 5 lembar dokumen )

Kepada Yth
Kepala BKKBN
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Alessandra Flowrence Saija

Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 30 April 1992
Jurusan Pendidikan : S2-Psikologi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Widyaiswara
Lokasi yang dilamar : BKKBN
Jenis Formasi *) : A. Umum B. Cumlaude
C. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua
Barat
Nomor telp/HP : 081316907583
Alamat Email : alessandrasaija30@gmail.com
Alamat Rumah : JL. PHB Halong Atas

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2019 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.

Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi yang diunggah pada
SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku;
2. Ijazah;
3. Bukti akreditasi;
4. Transkrip Nilai;
5. Pas Foto dengan latar belakang merah;
6. Surat Keterangan Sehat serta Surat Pernyataan 1 s.d 5 yang ditandatangani diatas materai Rp. 6.000.
7. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat
disabilitasnya.**)
8. Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat:
a. Akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar;
b. Surat keterangan dari Kepala desa/ kepala suku

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

(Alessandra Flowrence Saija)

Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
**) Pelamar formasi khusus disabilitas
 Surat Pernyataan I

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alessandra Flowrence Saija

Tempat tanggal lahir : Ambon, 30 April 1992
NIK : 8171037004920004
Agama : Kristen
Pendidikan / Jurusan : S2- Psikologi
Alamat : Jl. PHB Halong Atas, Desa Halong, Kecamatan Baguala
Telepon / HP : 081316907583
Telepon rumah : (0911) 322738

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2019 oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian BKKBN, maka saya:

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
PNS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS
sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya
bersedia dianggap mengundurkan diri;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya
bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS
untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ambon, 25 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( Alessandra Flowrence Saija )

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI
 Surat Pernyataan III

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, ANGGOTA TNI, POLRI, DAN
PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alessandra Flowrence Saija

Tempat tanggal lahir : Ambon, 30 April 1992
NIK : 8171037004920004
Agama : Kristen
Pendidikan / Jurusan : S2- Psikologi
Alamat : Jl. PHB Halong Atas, Desa Halong, Kecamatan Baguala
Telepon / HP : 081316907583
Telepon rumah : (0911) 322738

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau
tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ambon, 25 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( Alessandra Flowrence Saija )

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI
 Surat Pernyataan II

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SEBAGAI CALON
PNS, PNS, ANGGOTA TNI, DAN POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alessandra Flowrence Saija

Tempat tanggal lahir : Ambon, 30 April 1992
NIK : 8171037004920004
Agama : Kristen
Pendidikan / Jurusan : S2- Psikologi
Alamat : Jl. PHB Halong Atas, Desa Halong, Kecamatan Baguala
Telepon / HP : 081316907583
Telepon rumah : (0911) 322738

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah
atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ambon, 25 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( Alessandra Flowrence Saija )

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI
 Surat Pernyataan IV

SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2019

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 3747/KP.01/B2/2019 tanggal 11 November 2019 perihal

Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) BKKBN Tahun Anggaran 2019,
saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alessandra Flowrence Saija

Tempat/tanggal lahir : Ambon, 30 April 1992
NIK : 8171037004920004
Alamat : Jl. PHB Halong Atas, Desa Halong, Kecamatan Baguala
No Telefon : 081316907583

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang,
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata saya
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

Alessandra Flowrence Saija

Catatan :
1. Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang
masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir.
2. Tandatangan diatas Materai ASLI
 Surat Pernyataan V

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2019

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 3747/KP.01/B2/2019 tanggal 11 November 2019 perihal

Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) BKKBN Tahun Anggaran 2019,
saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alessandra Flowrence Saija

Tempat/tanggal lahir : Ambon, 30 April 1992
NIK : 8171037004920004
Alamat : Jl. PHB Halong atas, Desa Halong, Kecamatan Baguala
No Telefon : 081316907583

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku
dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan
aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang

ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

Alessandra Flowrence Saija

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI