SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : VIVIN YULIANTI, S.Kep.,Ners
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : AMBON, 01 OKTOBER 1991
NOMOR KTP & KK : 7471016704910001 & 7472010511200002
PENDIDIKAN : NERS
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - PERAWAT
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : LINGKUNGAN MATANEO 1, KELURAHAN LIPU,
KECAMATAN BETOAMBARI, KOTA BAUBAU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2
(DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PPPK, ANGGOTA
TNI/POLRI, PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
PEGAWAI NEGERI SIPIL, PPPK, PRAJURIT TNI, ANGGORA POLRI DAN SISWA
SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN
JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CALON
APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON TAHUN
ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA

DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA KABUPATEN BUTON
TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PASARWAJO, 16 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

VIVIN YULIANTI, S.Kep.,Ners

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : VIVIN YULIANTI, S.Kep.,Ners

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : AMBON, 01 OKTOBER 1991

NOMOR KTP & KK : 7471016704910001 & 7472010511200002

PENDIDIKAN : NERS

JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - PERAWAT

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : LINGKUNGAN MATANEO 1, KELURAHAN LIPU,

KECAMATAN BETOAMBARI, KOTA BAUBAU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN

SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA/PENGABDIAN SEKURANG-KURANGNYA
10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
(PNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON;

2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA

MENGUNDURKAN DIRI DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN
MENGUDURKAN DIRI DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) PEMERINTAH
KABUPATEN BUTON.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, TANPA

TEKANAN MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN BUTON, APABILA DI
KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

PASARWAJO, 16 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

VIVIN YULIANTI, S.Kep.,Ners