FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)

2 No. KTP
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR
5 Tempat Lahir
6 Tanggal Lahir
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
8 Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos
9 Alamat Korespondensi : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos
10 Nama Tempat Bekerja

(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

11 Status Kepegawaian 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12 Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi

Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
 Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail
14 Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

15 Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi

17 Tgl Sertifikat Kompetensi

Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun
Biaya
21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan
sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

disetor melalui Bank BNI cabang Kediri Capem Kertosono

di transfer melalui Bank

22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank ........................

di transfer melalui Bank BNI cabang Kediri Capem Kertosono

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Kediri, 21 April 2015

Yang membuat pernyataan

 FORMAT 2
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)

2 No. KTP
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR

I. KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta/
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl/ Bln/ Thn Pembicara/
Moderator)

Jumlah SKP
b. Publikasi Karya Tulis
Peran Publikasi
Tgl Publikasi (Penyuluh / (Buku / Majalah /
No Judul Artikel Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Anggota Tim / Media Cetak / Media
Editor) Elektronik)

Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat
Peran
Tgl Kegiatan Penyuluh /
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Relawan
(Operator)

Jumlah SKP

II. KEGIATAN PENUNJANG

a. Kegiatan Ilmiah
Peran Serta
(Peserta/
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Pembicara/ Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator /
Panitia)

Jumlah SKP

b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)
c. Kegiatan Belajar Mandiri
Tgl Kegiatan SK Pengesahan /
No Nama Journal Judul Artikel Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Penilai

Jumlah SKP
d. Pengabdian Masyarakat
Peran
Tgl Kegiatan Penyuluh /
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Relawan
(Operator)

Jumlah SKP

. Kediri, 21 April 2015

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
TIM P3KGB PENGURUS WILAYAH JAWA TIMUR
Sekretariat : Jl. Klampis Aji I Blok P Surabaya
Telp : 085648609191

Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB
Surabaya, .......................201....

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas ( ........... Sertifikat kegiatan dan SK/ Surat Tugas yang ada nilai SKP nya
dalam kurun waktu berlakunya STR )

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi

N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
NA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa di proses lebih lanjut untuk memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum bisa di proses lebih lanjut untuk
memperoleh sertifikat kompetensi

MENGETAHUI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN

KETUA CABANG PDGI KETUA UNIT P3KGB

drg. Sjaiful Achiruddin Dr. Agung Krismariono,drg.,M.kes Sp.Perio (K)

NPA. 1509 001 790 NPA. 1501 101 422
 Format 4
RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)

2 No. KTP
3 Nomor KTA PDGI
4 Nomor Registrasi STR
II PENI LAIAN SATUAN KREDIT PROFESI
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI UNIT/TIM HASIL VALIDASI
USULAN KET.
P3KGB KOLEGIUM
1 KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah
1 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
2 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
3 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
4 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
5 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
6 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
7 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
8 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
9 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
10 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
11 0 0 0 Setuju/Tidak setuju
12 0 0 0 Setuju/Tidak setuju

b. Table Clinic
1 PDGI Cabang Jember Setuju/Tidak setuju
2 PDGI Cabang Surabaya 0 Setuju/Tidak setuju
3 PDGI Cabang Surabaya 0 Setuju/Tidak setuju

c. Pengabdian Masyarakat
1 Setuju/Tidak setuju
2 Setuju/Tidak setuju
3 Setuju/Tidak setuju
4 Setuju/Tidak setuju

2 KEGIATAN PENUNJANG
a. Kegiatan Ilmiah
1 Setuju/Tidak setuju

Peran dalam Organisasi Profesi

b. Setuju/Tidak setuju
Kedokteran Gigi

c. Kegiatan Organisasi Setuju/Tidak setuju

d. Pengabdian Masyarakat Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN 0 0 Setuju/Tidak setuju

Jakarta, .
KOLEGIUM .
Ketua

(...)
 FORMAT 5
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

No. KTP
Nomor KTA PDGI
Nomor Registrasi STR
Ijazah Terakhir Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kediri, 21 April 2015

Yang membuat pernyataan

Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15
Jln. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363, 4257974 Fax (021) 4253861

Format 6
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor : .. , - - 20..
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No
dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap :

(tanpa gelar)

Tempat Lahir
Tanggal Lahir - -

NA :

KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Telp / Fax :
e-mail :

Tahun Sertifikat Kompetensi :

Riwayat pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
1 Borang Data Pribadi
2 Borang Penilaian
3 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB
4 Rangkuman Penilaian P3KGB
5 Surat Pernyataan
6 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium
7 Pas foto 2X3 = 2 lb; 4X6 = 4 lb
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
Pengurus Besar PDGI
Komisi P3KGB

( )
NA.
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15
Jln. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363, 4257974 Fax (021) 4253861

Format 7
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI
Nomor : .. , - - 20..
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SURAT TANDA REGRISTRASI
a.n. Drg. FIMANA TRIAGUS
Kepada Yth.
Konsil Kedokteran Indonesia
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGRISTASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap :
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir - -

NA :

KOMPETENSI : Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW
Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Telp / Fax :

e-mail :
Thn. Sertifikat Kompetensi :

Riwayat pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
1 Surat Sehat
2 FC Sertifikat kompetensi yang dilegaliser
3 FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser
4 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI
5 Pas foto 3X4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.
Pengurus Besar PDGI
KOMISI P3KGB

( )
NA.
 FORMAT 8

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: drg.

2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR:

4 ALAMAT :

5 KECAMATAN : ___KABUPATEN/KOTA : __KODEPOS: 64181

6 PROPINSI : JAWA TIMUR

7 NOMOR TELEPON/HP :

8 ALAMAT E-MAIL:

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:

10. TANGGAL PENGISIAN

TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT

3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya
2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________
 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
2.2.3. Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN

TIDAK
2.3
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI YA
2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda
pada baris di bawah ini :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku

KEDIRI, 21 APRIL 2015

diatas meterai
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka
dengan ini :

Nama (Pemohon) : drg. FIMANA TRIAGUS

Kompetensi :

1. Dokter/Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________

3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi

Tempat_________, Tanggal________Bulan_______Tahun________

Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-

(Nama Jelas : _________________________)

SIP No. _______________________________

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB.
Sekretariat : --------------------------------------------------------------------
Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------

Format 9

TANDA TERIMA DOKUMEN SERTIFIKASI & REGISTRASI

Nomor : .., 201

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
NA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

Hasil check list kelengkapan dokumen :

a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP)
c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
d. Borang Data Pribadi (Format 1)
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. FC STR yg masih berlaku
h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
i. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI
j. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
k. FC Sertifikat Kompetensi yang dilegalisasi, dari kolegium (Dikeluarkan oleh Kolegium terkait)
l. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)
m. FC STR yg masih berlaku
n. FC Bukti pembayaran biaya regristrasi ke KKI
o. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
p. Surat Pengantar dari Unit P3KGB ke Komisi (Format 5).
q. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4)
r. Surat Tanda Terima Dokumen (Format 9)

DIVISI SERTIFIKASI UNIT/TIM/ KOMISI P3KGB.

Ketua

()