SURAT PERMOHONAN EMBARGO PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunias Setiawati
NIM : 101517087321
Prodi : S3 – Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat
Jenis Karya Ilmiah : Disertasi

Mengajukan permohonan embargo atas karya ilmiah saya yang berjudul :

Faktor Logam Berat Plumbum, Trace Element Zinc, Serotonin Serta Perilaku Ibu Kandung
Berpengaruh Terhadap Keparahan Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Keseluruhan/sebagian isi karya ilmiah yang meliputi Bab1, Bab 2, Bab 3, Bab 4, Bab 5, Bab
6 dan Bab 7, kecuali lampiran

Hal ini dikarenakan oleh:

√ indikasi paten
√ tidak layak publikasi
√ lain-lain (sebutkan dengan jelas) sesuai perjanjian dalam surat penggunaan data
(terlampir dalam naskah disertasi) hanya dapat digunakan dalam keperluan penelitian Saya.

Dengan masa embargo sesuai dengan Peraturan Rektor Universitas Airlangga No. 46 Tahun
2016 tentang wajib serah simpan karya ilmiah di lingkungan Universitas Airlangga.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Surabaya, 7 Januari 2019

Tim Pembimbing/Tim Promotor, Yang Menyatakan,

1. Prof. Dr.dr.H.J.Mukono, MS., MPH (Promotor) Yunias Setiawati

2. Dr. dr. Joni Wahyuhadi, SpBS (K) (Ko-Promotor 1)

3. Prof. dr. Endang Warsiki, SpKJ (K) (Ko-Promotor 2)