Format 1

BORANG DATA PRIBADI

PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/MUTASI.REGISTRASI ULANG*)
1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)

2 No. KTP
3 Nomor NPA PDGI*
4 Nomor Registrasi STR
5 Tempat Lahir
6 Tanggal Lahir - -
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
9 Agama 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

*Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos
11 Alamat Korespondensi
(yang untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

*Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan

*Kabupaten/Kota

Provinsi

13 Status Kepegawaian 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

14 Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 : Jalan

*Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 : Jalan

*Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

*Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail
16 Pendidikan Akademik 1. SKG 2. Dokter Gigi 3. S2/Magister 4. S3/ Doktor
Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah**
Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

17 Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

18 No Sertifikat Kompetensi
19 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
20 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

21 Universitas Tempat Adaptasi

22 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun
 Biaya
23 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan
sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang ………………………....…..tanggal …….
di transfer melalui Bank …………………………………
24 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
disetor melalui Bank BRI cabang …………..…………..…..…tanggal ……..
di transfer melalui Bank …………………………………
25 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke PB PDGI
Bulan Tahun - Bulan Tahun
-
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

……………...,Tanggal……………………………
Yang membuat pernyataan

(…………………………………………………….)
tulis nama lengkap dan gelar

Penjelasan Pengisian:
*) Coret yang Tidak Perlu
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis
Semua Wajib di isi, kecuali no. 3 untuk anggota baru (di isi oleh petugas PB PDGI)
 Format 2
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
1 Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2 No. KTP
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR

I. KEGIATAN UTAMA
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori
Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta/ Pembicara/
No Nama Kegiatan Moderator) Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl/ Bln/ Thn

Jumlah SKP
B. Publikasi Karya Tulis
Publikasi
Peran
Tgl Publikasi (Buku / Majalah /
No Judul Artikel (Penyuluh / Anggota Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Media Cetak / Media
Tim / Editor)
Elektronik)

Jumlah SKP
C. Pengabdian Masyarakat / Keterampilan (Hands-on, Table Clinic, Workshop, dll)*
Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Penyuluh / Relawan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)
 Jumlah SKP
*Sesuai dengan kompetensi
D. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi
No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)
II. KEGIATAN PENUNJANG
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori Bukan Kedokteran Gigi

Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta/ Pembicara/ Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)

Jumlah SKP
B. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi
No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP
1 2011-2014 PDGI Palembang Anggota Aktif 41/Unit P3KGB/ 1

/PDGI-PLG/XII/2014

Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)
C. Pengabdian Masyarakat*
Peran
Tgl Kegiatan Penyuluh / Relawan
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)

Jumlah SKP
*Bukan Kompetensinya
…,
............
…………………………..20…
Mengetahui
Ketua Cabang

(drg. ......................................) (drg. ......................................)

Disetujui oleh
Kolegium

(drg. ......................................)

NB: Bila tidak cukup bisa diperbanyak

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB CABANG PALEMBANG
Sekretariat : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
Jln. Kol. H. Burlian Km 6 Palembang, Fax (0711) 352491

Format 3
HASIL VALIDASI DOKUMEN P3KGB

Nomor : Palembang, 2016

Propinsi Cabang NPA Kolegium Ke berapa

Lampiran : 1 (satu) berkas.

( …. Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( …. Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

MENGETAHUI UNIT VALIDASI DOKUMEN

KETUA CABANG PDGI KETUA Unit P3KGB

( drg. Novi Artati ) ( drg. Lizanna Farianty Yodhian )

Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
KTER GIGI INDONESIA
CABANG PALEMBANG
gi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
6 Palembang, Fax (0711) 352491

ASI DOKUMEN P3KGB

dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh

 Format 4

SURAT PERNYATAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER GIGI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Kab/Kota : Provinsi:
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kompeten:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah
mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik
Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernytaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

……………………….., ……………………………………..
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan
di atas matrai

……………………………………….*)
(nama lengkap yang membuat pernyataan)

*) Ditandatangani melintasi di atas Materai

Berdasarkan Perkonsil No. 13 Tahun 2013
 Format 5

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: _________________________________________________

2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________

4 ALAMAT

5 KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______

6 PROPINSI: __________________________
7 NOMOR TELEPON/HP : _____________________________

8 ALAMAT E-MAIL: ______________________________

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:

10. TANGGAL PENGISIAN 2 0

TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT
3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________
 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN

TIDAK
2.3 YA
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi
anda pada baris di bawah ini :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku

___________________, tanggal __________________

(Nama jelas)
________________________________
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan : Dokter pemeriksa kesehatan di IDI Cabang …………………
(Surat Keputusan ………… No …………

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

● Nama :
● Umur :
● Alamat :
● Spesialisasi :
● Hasil Pemeriksaan :
− Dapat melakukan praktik
− Dapat melakukan praktik bersyarat
− Tidak dapat melakukan praktik

Tempat :
Tanggal :

Tanda tangan
di atas matrai

……………………………………………………….
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI……………….../ No. SIP………………………………………….
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB CABANG PALEMBANG
Sekretariat : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
Jln. Kol. H. Burlian Km 6 Palembang, Fax (0711) 352491

Format 6

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor : Palembang, 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : …………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………….
NA : …………………………………….
KOMPETENSI : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Telp / Fax : …………………………………….
e-mail : …………………………………….
Tahun Sertifikat Kompetensi : …………………………………….

Hasil check list kelengkapan dokumen :

DOKUMEN untuk
FC Kartu SERTIFIKAT
Tanda KOMPETENSI
Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh
a. Unit/Tim
P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
c. Borang Data Pribadi (Form 1 )
d. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Form 2)
e. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
f. Hasil Validasi Dokumen (Form 3)
g. Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Etika Profesi (Form 4)
h. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
j. FC Bukti Pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI-P3KGB nomor Rekening 0335-01-001199-30-6 BRI
Cab. Jakarta Kramat Sebesar Rp. 250.000.-

DOKUMEN untuk REGISTRASI ULANG

k. Borang Data Pribadi (Form 1 )
l. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Form 5)
m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
n. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI nomor rekening 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan Sebesar Rp. 300.000.-
o. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
p. Surat Tanda Terima Berkas (STTB) (Form 6)

Keterangan:
Fungsi Form 6 adalah:
● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d p adalah sah dan/atau sesuai aslinya.

● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan bahwa
Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Berkas di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan Dinas.

Unit P3KGB Cabang Palembang Pengurus PDGI Cabang Palembang

Ketua Unit P3KGB Ketua

(drg. Lizanna Farianty Yodhian) (drg. Novi Artati)