1

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/DPRD KOTA*)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pas Foto Berwarna

Bakal calon
Uk. 4 x 6

1. Nama lengkap : …………………………………………………………….

2. Nama Partai Politik : ………………………………….…………………………

3. Daerah Pemilihan : ………………………………….…………………………

4. Nomor Induk Kependudukan: ………………………………….…………………………

5. Tempat/tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………….

6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

7. Agama : ……………………………………………………………

8. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………….…………………………….

(sesuai KTP) RT/sebutan lain : …………………………………

RW/sebutan lain : ………………………..……….

Kelurahan/Desa*) : ………………………...…

Kecamatan/Distrik : …………………….........

Kabupaten/Kota : ...………………………...
Provinsi : ……………….……........

9. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)

a. Nama Istri/Suami *) : ........…………………….

b. Jumlah anak : …………………….

10. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….

11. Pekerjaan : ……………………………………………………………..

12. Status Khusus : Terpidana/Mantan Terpidana/Bukan Mantan

Terpidana*)
 2

13. Riwayat pendidikan **) :

No Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Tahun
Masuk Keluar
1
2
dst

14. Kursus/Diklat yang pernah diikuti :

No Nama Lembaga No. Tahun Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggara Sertifikat Masuk Keluar
1
2
dst

15. Riwayat organisasi***) :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar
1
2
dst

16. Riwayat pekerjaan ****) :

No Nama Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar
Perusahaan/Lembaga
1
2
dst

17. Tanda penghargaan :

No Nama Pengharagaan Lembaga Pemberi Tahun Masuk
Penghargaan
1
2
dst

18. Motivasi Pencalonan : (berisi hal-hal yang melatarbelakangi calon untuk

mengajukan diri sebagai bakal calon)
19. Target/Sasaran : (berisi contoh hal-hal yang akan dikerjakan
ketika telah menjadi anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kab/Kota)
…………………….., …………………………………2022

Yang Menyatakan

(……………………………………………………)