MODEL BB.

2 DPR ACEH

INFORMASI BAKAL CALON ANGGOTA DPR ACEH

DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pas Foto
Berwarna
Bakal calon
4 x6

1. Nama lengkap : …………………………………………………………….

2. Nomor urut bakal calon : ……………..……………………………...……………..
3. Nama Partai Politik : PARTAI SIRA
4. Nomor Urut Partai Politik : Nomor 16
5. Daerah Pemilihan : ………………………………….…………………………
6. Nomor Induk Kependudukan: ………………………………….…………………………
7. Tempat/tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………….
8. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
9. Agama : ……………………………………………………………
10. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………….…………………………….
(sesuai KTP) RT/sebutan lain : ………………………...
RW/sebutan lain : …………………………
Desa : ………………………...…
Kecamatan : …………………….........
Kab/Kota : ...………………………...
Provinsi : Aceh
11. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)
a. Nama Istri/Suami *) : ........…………………….
b. Jumlah anak : …….. Orang
12. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
13. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
14. Status Khusus : Terpidana/Mantan Terpidana/Bukan Mantan
Terpidana*)
 2

15. Riwayat pendidikan **) :

No Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Tahun
Masuk Keluar
1
2
3
4
5
6

16. Kursus/Diklat yang pernah diikuti :

No Nama Lembaga No. Tahun Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggara Sertifika Masuk Keluar
t
1

17. Riwayat organisasi***) :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Tahun
Masuk Keluar
1

5
 3

18. Riwayat pekerjaan ****) :

No Nama Perusahaan/Lembaga Jabatan Tahun Tahun
Masuk Keluar
1

19. Tanda penghargaan :

No Nama Pengharagaan Lembaga Pemberi Tahun Masuk
Penghargaan
1

2
3
4
5

20. Motivasi Pencalonan : (berisi hal-hal yang melatarbelakangi calon

21. Target/Sasaran
untuk mengajukan diri sebagai bakal calon)
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
: (berisi contoh hal-hal yang akan dikerjakan
ketika telah menjadi anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kab/Kota)
……………………………………………………………….
 4

……………………………………………………………….

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon Anggota DPR ACEH sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya
menyatakan bersedia/tidak bersedia*) informasi saya dipublikasikan kepada
masyarakat.

……….…………, …………………2018

Yang menyatakan

Materai

…………………………………….

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun
kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi
anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan
dalam TNI/Polri.