MODEL BB.

2 DPR/DPRD
PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)

INFORMASI BAKAL CALON ANGGOTA DPRD …………………

DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Pas Foto
Berwarna
Bakal calon
4 x6
(Atribut Partai
Latar Putih)

1. Nama lengkap : ………………………………….…………………………

2. Nomor urut bakal calon : ………………………………….…………………………
3. Nama Partai Politik : Partai Persatuan Pembangunan
4. Nomor Urut Partai Politik : 17
5. Daerah Pemilihan : ………………………………….…………………………
6. Nomor Induk Kependudukan: ………………………………….…………………………
7. Tempat/tanggal lahir/Umur : ……………………, ………………….. / ……..
8. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
9. Agama : ………………………………….…………………………
10. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………….…………………………
(sesuai KTP) RT/sebutan lain : ………………………………..
RW/sebutan lain : ………………………………..
Kelurahan/Desa*) : ………………………………..
Kecamatan/Distrik : ………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………..
Provinsi : ………………………………..
11. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)
a. Nama Istri/Suami *) : ........…………………….
b. Jumlah anak : ........…………………….
12. Pendidikan Terakhir : ………………………………….…………………………
13. Pekerjaan : ………………………………….…………………………
14. Status Khusus : Terpidana/Mantan Terpidana/Bukan Mantan
Terpidana*)
15. Riwayat pendidikan **) :
No Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Tahun
Masuk Keluar
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 S1
5 S2
6 S3
 2

16. Kursus/Diklat yang pernah diikuti :

No Nama Lembaga No. Tahun Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggara Sertifikat Masuk Keluar
1
2
dst

17. Riwayat organisasi***) :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar
1
2
dst

18. Riwayat pekerjaan ****) :

No Nama Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar
Perusahaan/Lembaga
1
2
dst

19. Tanda penghargaan :

No Nama Pengharagaan Lembaga Pemberi Tahun Masuk
Penghargaan
1
2
dst

20. Motivasi Pencalonan : (berisi hal-hal yang melatarbelakangi calon untuk

mengajukan diri sebagai bakal calon)

21. Target/Sasaran : (berisi contoh hal-hal yang akan dikerjakan

ketika telah menjadi anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kab/Kota)
 3

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota*) sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya menyatakan bersedia/tidak bersedia*)
informasi saya dipublikasikan kepada masyarakat.

……………, ……………………2023

Yang menyatakan

Materai
10.000

(………………………………… )

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun
kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi
anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan
dalam TNI/Polri.