MODEL B.

1-DPRD KABUPATEN

DAFTAR BAKAL CALON ANGGOTA DPRK KABUPATEN …………………….

DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Dalam rangka penyelenggaraan Pemilu Anggota DPRK Kabupaten ………………….

Tahun 2019, bersama ini Dewan Pimpinan Wilayah Partai SIRA Kabupaten Aceh
Utara yang sah berdasarkan Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Partai SIRA Nomor:
……/KPTS/DPP/…../20…., mengajukan bakal calon Anggota DPRK Kabupaten
……… pada daerah pemilihan ……………………. dengan daftar sebagai berikut:

NO KABUPATEN/KOTA*)

16 PARTAI SIRA
PAS FOTO NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN (L/P)
URUT (TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON)

1.
Pas
Foto
3X4
Pas
Foto
2. 3x4

3. dst.

Demikian daftar bakal calon ini diajukan untuk memenuhi persyaratan

pengajuan bakal calon sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
dan dibuat 1 (satu) rangkap untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………. , ….. Juli 2018

Dewan Pimpinan Wilayah Partai SIRA

Kabupaten ……………………

Ketua Umum Sekretaris Umum

……………………………………… ………………………….

Keterangan :
1. Untuk masing-masing daerah pemilihan dibuat satu daftar bakal calon (Model B.1
DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)).
2. *) Coret yang tidak perlu.