LAMPIRAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA ..........................
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DI DESA/KELURAHAN*) ..................
KECAMATAN ....................... KABUPATEN/KOTA*)
.............UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI,
DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA*)
TAHUN ………

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DI

KELURAHAN/DESA*) .................. DI KECAMATAN ...........
KABUPATEN/KOTA*) .............................
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA*) TAHUN ....

A. Tempat Pemungutan Suara (TPS 1)

No. NAMA L\P ALAMAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B. Tempat Pemungutan Suara (TPS 2)

No. NAMA L\P ALAMAT
1.
2.
3.
4.
 5.
6.
7.

C. Tempat Pemungutan Suara (TPS 3)

No. NAMA L\P ALAMAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
D. dst .....

Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

A.N KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*) ..................
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA*) .........,

(NAMA KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA)

Catatan:

1. Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang Penetapan dan Pengangkatan Anggota

KPPS ditandatangani oleh Ketua PPS atas nama Ketua KPU degan Kabupaten/Kota
dan diberi stempel PPS.
2. Penomoran Keputusan tersebut menggunakan penomoran dari KPU Kabupaten/Kota.
3. Keputusan tersebut wajib disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota sebagai
laporan.
4. Pengaturan font, margin halaman, dan nomor halaman mengikuti ketentuan dalam
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2015 tentang Tata Naskah Dinas
Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota dan Keputusan KPU Nomor 1442/HK.03-Kpt/03/KPU/XI/2019
tentang Pedoman Penyusunan Keputusan di Lingkungan Komisi Pemilihan Umum .