PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA …………

KABUPATEN/KOTA …….

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH*) PADA
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa …… pada Kabupaten/Kota ……… telah melaksanakan
tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih*) pada
Pemilu/Pemilihan*) Tahun ……..

Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih*) pada
Pemilu/Pemilihan*) Tahun …….. telah dilaksanakan pada tanggal …. sampai
dengan ….. ……….. ……. bertempat di …………….. Kelurahan/Desa ………
Kabupaten/Kota ………. Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih *) pada Pemilu/Pemilihan*) Tahun …….. sebanyak ….. (…….) orang
ditetapkan sebagai calon terpilih dan ….. (…..) orang yang dinyatakan sebagai
calon pengganti antarwaktu, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA KPU KABUPATEN/KOTA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN............*)
TAHUN ….

PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH*) PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ……..

Nomor
Nama Jenis Kelamin Kelurahan/Desa TPS Keterangan/Peringkat
Pendaftaran

dst; dst; dst; dst; dst; dst;