PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA …………

KABUPATEN TUBAN

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ……/PP.05.1-BA/………/2023
TENTANG
HASIL SELEKSI
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari Sabtu tanggal sebelas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, PPS Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten Tuban
telah melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilu Tahun 2024 Setelah dilakukan
Pemetaan Tempat Pemungutan Suara, disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. PPS Kelurahan/Desa .......... telah melaksanakan tahapan

pembentukan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilu
Tahun 2024 pada tanggal 26 Januari sampai dengan 11 Februari
2023;
2. PPS Kelurahan/Desa .......... menetapkan … Orang calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih yang dinyatakan terpilih dan … Orang
caon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih yang dinyatakan tidak
terpilih untuk Pemilu Tahun 2024 setelah dilakukan pemetaan
Tempat Pemungutan Suara, sebagaimana daftar terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA PLENO
NOMOR : ……/PP.05.1-BA/………/2023
TANGGAL: 11 FEBRUARI 2023

TENTANG
HASIL SELEKSI
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

HASIL SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

No. Nama Jenis Kelamin TPS Keterangan

1 SI A 1 TERPILIH/TIDAK TERPILIH *
2 SI C 2 TERPILIH/TIDAK TERPILIH
3 SI D 3 TERPILIH/TIDAK TERPILIH *
4 SI E 4 TERPILIH/TIDAK TERPILIH

dst dst; dst; dst; dst;

;
Ket : tanda (*) penunjukan oleh tokoh masyarakat

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA ………………….
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………