SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama :
NIDN :
Jabatan Fungsional / Pangkat Gol. :
NRD & Tanggal Sertifikat Pendidik :
Unit Kerja :
Alamat :
Nomor HP./ WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap perhitungan pada Daftar Perhitungan Pembayaran
Tunjangan Kehormatan Profesor Non PNS / Tunjangan Profesi Dosen Non PNS di lingkungan Kopertais
Wilayah IV untuk bulan Maret 2022 s/d. Desember 2022 setiap bulan, yang telah dihitung dengan
benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas pembayaran
Tunjangan Kehormatan Profesor Non PNS / Tunjangan Profesi Dosen Non PNS tersebut, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara;
3. Apabila Audit dan Evaluasi pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi melalui laporan BKD dinyatakan
tidak memenuhi beban kerja minimal sepadan dengan 12 SKS oleh Asesor BKD PTKIS
Kopertais Wilayah IV, maka saya bersedia untuk menyetor Tunjangan Profesi yang saya terima
tersebut ke Rekening Kas Negara;
4. Apabila dikemudian hari ternyata masih ada persyaratan administrasi yang diperlukan saya sanggup
untuk memenuhinya;
5. Apabila dikemudian hari ditemukan pernyataan yang belum memenuhi/tidak sesuai oleh pemeriksa,
maka tanggung jawab sepenuhnya ada pada saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………….., 01 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000 dan tanda tangan

NAMA LENGKAP
NIDN………………….