Formulir Permohonan Dana Darurat

Tanggal Pengajuan :

Diisi Oleh Pemohon / Karyawan

Data Karyawan
Nama NPK
Jabatan Tgl. Masuk Kerja
Departemen No. Telepon
Divisi No. Hand Phone

Data Kredit
Jenis Kredit Diajukan Pendidikan/Pengobatan/Sewa Rumah/Lainnya………………………………………………………………………..
Jumlah Diajukan Rp. Tenor yang diajukan bulan
Tujuan Penggunaan Kredit

Kredit yang telah diambil dan belum lunas

Outstanding
Jenis Tanggal Pencairan Jumlah Pinjaman Tenor (bulan) Angsuran Perbulan
Per Tgl ……………….
1)
2)
Total

Pernyataan Pemohon & Pemberi Rekomendasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa data / informasi yang diberikan dalam Formulir Permohonan Dana Darurat Kredit Karwayan ini adalah
sebenar-benarnya dan saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang dapat menpengaruhi penerimaan permohonan kredit ini. Lebih
lanjut saya menyatakan bahwa saya telah menganalisa dan menyadari bahwa segala resiko dari akibat yang mungkin timbul di kemudian hari
atas permohonan kredit ini akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Finance &
Pemohon Atasan 1 Tingkat Atasan 2 Tingkat Human Capital
Accounting

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

Jabatan: Jabatan: Jabatan: Jabatan: Jabatan:

Diisi Oleh Bagian HC

Tanggal terima formulir
Angsuran/bln sesuai
pengajuan
Upah Pokok/bulan Rp.
Keputusan pencairan Disetujui/Ditolak karena ……………………………………………………………………………………………………………….*
pinjaman
* Coret yang tidak penting

Keterangan :
- Pengajuan Pinjaman Dana diwajibkan melampirkan dokumen pendukung (Fotocopy KTP,KK,Surat Nikah bila sudah menikah)
- Bila Pengajuan untuk Dana Pendidikan diwajibkan melampirkan Formulir Sekolah yang diajukan
- Bila Pengajuan untuk Dana Pengobatan diwajibkan melampirkan kwitansi dan dokumen pendukung lainnya
- Bila Pengajuan untuk Dana Renovasi Rumah maka wajib melampirkan kwitansi pembelian bahan bangunan

FORM/HC/0012/060215
FORM/HC/0012/060215